锁定钢板外置治疗开放胫骨骨折的疗效分析

张端，郑国瑜，杨静，宋钢兵

（东阿县人民医院创伤骨科，山东 聊城 252200）

0 引言

高能量损伤导致的开放性胫骨骨折往往合并重度软组织损伤、创面污染或血管神经损伤，骨折的处理非常棘手[1-2]。钢板、髓内钉内固定虽然可以提供稳定的固定，但是伤口感染、骨髓炎、内置物外露、膝前疼痛发生率高，且在开放性胫骨骨折中应用受到限制[3-4]。外固定架的应用在很大程度上弥补了内固定的缺陷，但传统外固定架存在诸多不便[5-7]。目前国内外也均有采用锁定钢板外置固定治疗开放性胫腓骨骨折的研究报道[8]并获得良好的临床效果。锁定钢板外置并非一个新概念，曾经在治疗骨不连[9]、化脓性关节炎[10]甚至牵张成骨[10](Table 1)中被提及，但他依然是经典教科书中没有涉及的一类固定方式。也有国内学者将锁定钢板外置用于治疗锁骨骨折、闭合性四肢骨折和骨髓炎并取得了良好的疗效[11]。锁定钢板外置的主要优势是能够构建一个更接近皮肤的仿生理学框架。目前国内外应用锁定钢板外置治疗和外固定架随机分组治疗开放性胫骨骨折的研究较少。本文旨在将锁定钢板外置与传统外固定架终端治疗开放性胫骨骨折取得的疗效进行对比分析，为临床提供参考，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选 取2014 年1 月 至2019 年6 月 我 院 收 治 的50 例 开放性胫骨骨折患者的临床资料（年龄18～75 岁，平均44.8岁）。按照Anderson-Gustilo 分型，其中Gustilo Ⅰ型15 例，Gustilo Ⅱ型10 例，Gustilo Ⅲa 型25 例；按照骨折AO 分类：A 型13 例，B 型24 例，C 型13 例；多发伤13 例，占总人数的26%，合并脑出血4 例，占总人数的8%，合并多发肋骨骨折病人5 例，占总人数的10%。按数字随机法将患者分为甲组和乙组，每组患者25 例。入组标准[12]：骨折时间在6h 以内，自愿接受6 个月以上随访。排除标准[12]：合并肢体其他部位骨折,病理性骨折。甲组男性16 例，占32%，女9 例，占18%，年龄18～63 岁（平均46.96±13.85）岁。乙组男性18 例，占36%，女7 例，占14%，年龄18～75（48.36±14.79）岁。甲、乙两组患者基本资料差异比较无统计学意义(P＞0.05)，一般资料具有可比性。

1.2 手术方法

所有开放性胫腓骨骨折患者均采用硬腰联合麻醉方式，平卧位，按开放性骨折处理原则给予冲洗:应用脉冲灌洗系统使用生理盐水9L，时间至少5min,过氧化氢溶液与生理盐水交替冲洗3 次，碘伏纱布覆盖伤口，尽可能冲走血块和其他杂质、流动漂浮，坏死筋膜、脂肪和肌肉碎片。伤口进行扩创但尽可能保留骨折块的血运；甲组患者应锁定钢板外置进行治疗，具体如下:麻醉后进行常规消毒和创面清洗，将原开放性伤口扩创或胫骨骨折处进行有限切开，在直视下恢复胫骨长度和力线并采用2.0mm 克氏针临时固定。采用胫骨直行、近端外侧或远端内、外侧加压锁定板放置胫骨内侧面，距离胫骨皮肤约2.0-3.0cm，按锁定钢板技术给予钻孔、测深、给予锁定螺钉固定,首先固定靠近骨折端的两枚螺钉，再在远折端和近折端至少放置3 枚螺钉与钢板锁定，注意螺钉应尽可能远离原开放口，便于创面愈合。乙组患者采用组合式外固定进行治疗，具体如下：原伤口扩创后直视下复位或牵引闭合复位，如骨折端缺损较大应注意肢体的轴线和角度，C 型臂透视确定轴线和角度，在骨折的近端给予两枚5.0mm 外固定螺钉固定，远端给予5.0mm*280mm 跟骨牵引针贯穿跟骨，固定纽夹连接碳素杆、骨折远、近端的固定螺钉并旋紧，使其连接成组合式外固定架。

1.3 术后处理

伤口放置引流管或给予直接缝合，术后根据伤口情况应用抗生素：头孢呋辛钠 首次1.5g,以后0.75g,q8h,静滴,应用3～5 天，创面每2-3 天换药一次，其中5 例患者创面愈合欠佳行细菌培养均为阴性。术后患者可耐受疼痛的情况下即指导膝关节伸曲功能锻炼，钉道处每日酒精消毒2 次，保持钉道切口清洁，依病人耐受情况非负重下床活动。

1.4 评价

CPOT 疼痛评分包括面部表情、身体动作、呼吸依从性以及肌肉紧张度四大项，每项指标的分值范围为0～2 分，0 分为未感觉疼痛，2 分为极度疼痛[13]。按照生存质量量表从生理功能、生理职能、社会功能、身体疼痛、活力、总体健康,情感职能、精神健康和健康变共9 个项目[14]进行评估，分值越高生活质量越好。肢体功能评分采用《中国康复医学诊疗规范》（98 版）的上下肢功能评定标准[15]。愈合以患者肢体功能完全恢复和骨折对生活完全无影响为准[15]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件，计量资料比较采用t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

应用CPOT 评分量表对甲、乙两组疼痛状况进行评价，甲组患者的疼痛评分2-4（3.00±0.76）分。乙组患者的疼痛评分2-6 分，平均疼痛得分（4.84±1.28）分，两组患者的疼痛评分得分差异有统计学意义（P＜0.05），功能恢复情况比较，锁定钢板外置组患者的伤口愈合时间缩短，肢体功能评分得分高，差异有统计学意义（P＜0.05），生活质量评分，甲组患者的术后机体生理功能、生理职能、社会功能和精神健康等舒适性等各项生活质量分得分均高于乙组，差异有统计学意义（P＜0.05）(见表1)。

表1 两组患者疼痛、伤口愈合、生活质量评分等比较（ ±s）

表1 两组患者疼痛、伤口愈合、生活质量评分等比较（ ±s）

N 疼痛 年龄 愈合时间 肢体功能评分 生理功能 生理职能 社会功能 身体疼痛甲 25 3.00±0.76 46.96±13.85 10.04±2.59 26.80±2.40 81.80±5.57 81.40±5.31 79.00±7.22 81.00±5.59乙 25 4.84±1.28 48.36±14.79 12.56±3.56 17.48±1.73 67.60±8.43 63.40±10.77 63.00±9.68 63.60±9.41 t-6.170 -0.345 -2.862 15.745 7.027 7.493 6.625 7.947 P 0.000 0.731 0.006 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

部分病例资料展示：

2.1 张某

图1 术前X 线

男性，17 岁，车祸伤致右小腿三度开放性骨折

图2 术中

图3 术后X 线

图4 去除外固定

2.2 杨某

男性，44 岁，驾驶大货车发生追尾事故致右胫骨近端三度开放性骨折

图1 术前外相

图2 术前X 线片

图3 术后X 线

图4 术后外相

3 讨论

对于开放性胫腓骨骨折是否能一期内固定？我们认为内固定存在一定风险，应十分慎重考虑。切开内固定剥离更多的软组织，破坏了骨膜影响骨折端血运，从一定程度上干扰骨痂的形成，另外下肢骨折的原因一般是高能量损伤，患者局部血运遭到严重破坏，而胫骨部位缺少肌肉包绕以及丰富的血运，因此其愈合一般较慢[16]。小腿的软组织较少，容易发生破损从而形成开放性骨折，因此极其容易发生感染，内固定易发生并发症[17]。因软组织覆盖少，术后可因创面愈合不佳造成内固定物裸露，开放性骨折加上内固定物的刺激，增加感染率,甚至造成骨愈合延迟或骨不连等。目前骨折治疗理念已由机械稳定向生物学固定转变，也是由AO 理论向BO 理论的一个转变，微创锁定钢板技术正是在此理念上发展而来，遵循钢板跨度及螺钉密度标准，本文中锁定钢板外置从技术上讲完全遵循了这种指南，具有保护患处血运和三位一体（钢板、骨、螺丝钉）增强稳定性等优点[18]。

锁定钢板的生物力学设计，可视为放置于皮下的外固定支架，目前已经成为治疗骨折的首选趋势[19,20]，但在皮肤创面不好，例如在面对开放性骨折时，无论何种内固定物都受到了一定限制。外固定架系统具有创伤小、固定相对可靠的优点，成为开放性骨折，特别伴有严重软组织损伤骨折的首选治疗方案，是应用内固定受限及传统石膏外固定不适宜时的有益补充。但传统的外固定支架笨重，日常生活不便，对于小腿来说严重影响患者睡觉、穿衣、行走等日常行为。随着外固定支架固定时间的延长，还容易感染及螺钉松动等[21]。1984 年Marti 等最先报道应用锁定钢板治疗开放性骨折、感染性骨不连、化脓性关节炎等[22]，锁定钢板外置固定治疗开放性胫腓骨骨折,能克服传统外固定架的上述缺点，不干扰创面愈合，且相对于外固定架固定更牢固，力学分布更合理，观察中也发现钛制螺纹钉对皮肤刺激小，钉道分泌物明显减少。

锁定钢板外置用作外固定有如下几个优点：① 体外锁定钢板螺纹钉与骨把持力更强,锁定钢板螺钉头被锁扣与接骨板固定，成为一个牢固的稳定固定，不易松动,固性相对更可靠，避免了传统外固定架螺钉易松动的缺点[23]；②锁定钢板较传统外固定架更符合小腿解剖力线，距离皮肤更近增加固定牢固性，构建了一个紧贴皮肤的低线性框架结构，特别是应用于下肢(主要是胫骨),很大程度上方便了患者睡眠、穿衣、散步等日常生活更易于被患者接受。清创后不需过多延长切口,减少软组织损伤；③骨折愈合后门诊即可拆除外固定钢板不需2 次住院,易被患者接受；④操作性强，易被推广使用。但亦存在锁定钢板和锁定螺钉不可重复利用，作为一种最终固定方式放置螺钉之前骨折复位需术中多次透视纠正力线。

4 结论

锁定钢板外置治疗开放性胫骨骨折可有效改善患者术后疼痛，术后伤口愈合和功能恢复均较传统外固定架快，有利于患者的早日康复，具有创伤小、易操作、临床效果可靠的优点，值得推广使用。