尿素氮联合SpO2 对急性心力衰竭患者危险分层的价值研究

常旭，李景荣通信作者)

（安徽医科大学第二附属医院EICU，安徽 合肥 230601）

0 引言

急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是一种继发于心脏功能异常而迅速发生心衰症状和体征的急性临床综合征，临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征，其中15%～20%为新发心衰，主要为慢性心衰急性加重导致。AHF 预后很差，住院病死率为3%，5 年病死率为60%[1]。AHF 常危及生命，是急诊室常见危重疾病之一，需要立即进行医疗干预，但由于AHF 病情的急迫性及非特异性表现常常导致病情评估不足，所以临床迫切需要一种适用于急诊室对AHF 危险分层的简单手段，从而尽可能避免不良事件发生。

国内外关于AHF 风险分层模型多涉及住院患者，关于急诊室短期风险分层模型的相关研究较少如：AHFI 评分[2]、EHMRG 评分[3]、OHFRS 评分[4]及MEESSI-AHF 评分[5]等，但这些模型变量存在不易获取或模型计算复杂等情况，导致不适用于急诊室。本研究旨在探索一种适用于急诊室AHF危险分层的方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用回顾性研究方法，选取2017 年1 月至2019 年12 月就诊于安徽医科大学第二附属医院急诊室患者，根据Framingham 诊断标准[6]、且符合下列条件的急性心衰患者：（1）入院后排除其他疾病；（2）变量信息完整；（3）年龄大于18 周岁；（4）随访完成。

1.2 数据采集

所有入选患者在急诊室就诊时，根据门诊系统记录姓名、性别、年龄、是否120 送达、生命体征（心率、收缩压及脉搏血氧饱和度）、生化指标（C 反应蛋白、中性粒细胞计数、血液尿素氮等）、基础疾病及口服药物史（ACEI、利尿剂、强心剂等）。通过入院记录及电话随访等方法记录患者转归，以患者是否7 天内死亡作为研究终点，记录死亡数。

1.3 观察指标

分析所有病例年龄、性别、生命体征、生化指标、基础疾病、药物史及病死率；统计脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、血液尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）及BUN/肌酐（creatinine，Cr）。分别对生存组与死亡组组间上述各变量进行分析。统计每日病例死亡情况，进行生存分析。绘制SpO2、BUN 及BUN 联合SpO23 种预测因子ROC 曲线；计算ROC 曲线下面积（AUC），对7 天死亡的预测能力进行对比，同时通过统计对比是否具有统计学差异。

1.4 统计学分析

使用SPSS 17.0 及MedCalc 统计软件分析数据，连续变量资料呈正态分布以均数±标准差表示，两组比较采用t 检验；计数变量资料以百分数(%)表示，计数资料采用χ2检验。对危险因子分别进行单因素和Logistic 回归法进行分析。绘制ROC 曲线，计算AUC 来反映7 天死亡率的识别能力，AUC 为0.5～0.7 时预测能力一般，0.7～0.9 时预测能力良好，0.9 以上时预测能力精准。ROC 曲线比较时使用MedCalc 软件比较是否具有统计学差异，采用约登指数找出最佳截点，计算出各变量的敏感度及特异度。采用Kaplan-Meier 法绘制生存曲线，并对生存曲线进行Log Rank 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入选病例基本情况

研究观察232 人，排除入院后明确诊断为非AHF 患者6例，信息不全及未能随访11 例。最终215 例患者完成研究，平均年龄（72.7±12.62）岁，其中男性108 例（50.2%），女性107 例（49.8%）；在7 天随访过程中，有28 例死亡。

2.2 死亡组和生存组相关指标分析

AHF 患者7 天死亡组的年龄、性别、SpO2、C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）、中性粒细胞数、中性粒细胞比值、Cr和BUN 与生存组有统计学差异，其中BUN 和SpO2死亡组与生存组具有显著统计学差异（P＜0.001）（见表1）。

2.3 Logistic 回归分析

将表1 筛选出的与AHF 死亡相关的因素作为自变量建立多变量回归模型，并校正年龄、性别、CRP、中性粒细胞计数、中性粒细胞比值等危险因素。结果表明，BUN（OR=1.148，95%CI：1.081～1.220，P＜0.001）和SpO2（OR=0.938，95%CI：0.938～0.972，P＜0.001）是AHF 患者死亡的最强独立危险因 素，中 性 粒 细 胞 比 值（OR=1.009，95%CI：0.964～1.055，P＞0.05）及Cr（OR=0.999，95%CI：0.996～1.002，P＞0.05）不是预后独立危险因素。

2.4 尿素氮，SpO2 和尿素氮联合SpO2 短期预后价值分析

采用ROC 曲线分析比较三者预测事件的特异性显示：SpO2 预测AHF 患者7 天内死亡事件AUC 为0.709（95%CI：0.644～0.769）；尿素氮AUC 为0.773（95%CI：0.711～0.827）；尿 素 氮 联 合SpO2AUC 为0.833（95%CI：0.776～0.880）。根据较高敏感度和特异度，SpO2预测急性心衰患者7 天内死亡事件危险性的最佳分界点为87%（敏感度71.4%，特异度68.5%）；尿素氮的最佳分界点为11.35mmol/l（敏感度82%，特异度63.6%）。通过将3 个变量的ROC 曲线两两比较发现，尿素氮联合SpO2更具有预测价值（P＜0.05）（见图1，表2，表3）。

2.5 尿素氮联合SpO2 分析

根据尿素氮和SpO2的最佳分界点值将215 例患者分为4 组。第一组为尿素氮＞11.35mmol/L+SpO2＜87%；第二组为尿素氮＞11.35mmol/L+SpO2≥87%；第三组为尿素氮≤11.35mmol/L+SpO2＜87%；第四组为尿素氮≤11.35mmol/L+SpO2≥87%。

Kaplan-Meier 生存曲线分析发现，第一组尿素氮＞11.35mmol/L+SpO2＜87%的AHF 患者7 天内发生死亡事件的危险性显著高于其他分组（P＜0.001）（见图2）。

表1 生存组与死亡组各指标比较

表3 两两ROC 面积比较

表2 ROC 面积

图1 ROC 曲线

图2 Kaplan-Meier 生存曲线

3 讨论

AHF 是心脏功能终末阶段，以高死亡率与高住院率为特点。国外多地建立各种急性心衰风险分层模型[2-5]，运用于临床来筛选心衰低危及高危人群，以避免增加经济负担及不良事件的发生，但我国仍无统一标准区分低危及高危人群。为了更好的针对患者个体化治疗，需对低危与高危心衰患者进行划分，因此我们展开了此试验研究。通过研究显示死亡组中男性与高龄患者明显多于生存组，并且与生存组相比，死亡组中CRP、中性粒细胞计数、中性粒细胞比值、Cr、BUN 明显升高，且SpO2降低多见于死亡组。进一步研究表明性别、年龄、CRP、中性粒细胞计数、BUN、SpO2是AHF 独立危险因子，中性粒细胞比值及Cr 非AHF 独立危险因子，独立危险因子中BUN 及SpO2 更好的预测患者预后。

BUN 是人体内蛋白质代谢的终末产物，通常经肾脏排泄。在AHF 患者中由于其血容量不足及肾血流量减少灌注不足，从而神经内分泌系统（RAAS）活性增加，导致水钠储留及尿素的分泌减少、重吸收增加，从而BUN 升高明显。国内外均有研究表明尿素氮可作为预测急性心力衰竭患者预后的危险因素[7,8,9]，BUN 与AHF 预后呈正相关，与本研究一致；还有相关研究提示BUN/Cr 对急性心力衰竭具有预测价值[10]，但本研究数据提示BUN 较BUN/Cr 更具有短期预后价值（BUN/Cr AUC 为0.614，与BUN 相比具有统计学差异，P=0.032）。

SpO2 是利用还原血红蛋白及血红蛋白对光的不同应答，从而无创反应机体氧合情况，是反应呼吸循环状态的重要生理参数。在急性心衰病理生理中，其肺淤血、体循环淤血和组织灌注减少，均能导致组织缺氧，从而SpO2降低。已有相关研究表明，SpO2对AHF 具有一定诊断及预后效果[11]，SpO2与AHF 预后呈负相关，与本研究结果相符。

综上所述，BUN 及SpO2能良好地预测AHF 患者的短期不良预后，其两者联合预测时预测效果显著优于两者独立预测，可以为临床评估急性心力衰竭患者预后提供客观的依据。