康复新液治疗肛瘘术后临床疗效的Meta 分析

汪昭楚，林晓燕，钟凌燕，王菁

（1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属人民医院肛肠科，福建 福州 350122）

0 引言

肛瘘（Rectal Fistula）是肛腺体受细菌感染而产生的病理性管道，肛腺的阻塞感染产生局部的肛周脓肿，脓肿反复不愈，引流道逐渐上皮化而形成了肛瘘，肛瘘平均发病年龄为40 岁，男女比例约为2：1[1-2]。康复新液是以美洲大蠊提取物制作而成的中成药，广泛应用于外伤、溃疡等疾病中，能够通利血脉，养阴生肌。大量研究表明，康复新液治疗肛瘘术后具有可观的疗效，但目前相关的研究良莠不齐，结局指标多种多样，难以得到统一的结论，因此有必要对相关研究进行荟萃分析，以期为康复新液对于肛瘘术后的治疗提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源

检 索CNKI、CBM、WANFANG Data、VIP、PubMed、Embase、The Cochrane Library 等库。中文检索式：“肛瘘”AND“康复 新 液”AND“随 机 对 照”；英 文 检 索 词：“Rectal Fistula”AND“Kangfuxin Liquid”AND“randomized controlled trial”。以主题词联合自由词检索，检索时限为建库起至2020 年5 月，语种限定为中、英文。

1.2 文献纳入标准

根据PRISMA 声明[3]的报告条目对文献进行严格地纳入和排除。①研究对象（Participant）：肛瘘术后患者（不包含严重系统疾病、合并有其他肛门疾病等）；②干预措施（Intervention）：康复新液；③对照组（Comparison）：各种常规治疗，其中包括输液抗感染、以双氧水或生理盐水、碘伏进行初步的清洁消毒，或以凡士林纱条引流等基础治疗手段；④结局指标（Outcome）：可提取的有效率、创面愈合时间、疼痛、分泌物、肉芽组织生长情况评分中的至少一项；⑤研究设计（Study design）：RCT。

1.3 文献排除标准

①综述、评论、评价、重复发表的相关文献；②研究设计欠严谨，缺少对基线期可比性的说明（性别、年龄、创面面积或病程等一般情况）；③未提及纳入或排除标准；④样本量小，易造成其他偏移的文献。

1.4 文献筛选及质量评价

由2 名研究员筛选文献，最终得到6 篇用于Meta 分析。通过改良Jadad 量表评价质量，再以Cochrane 偏倚风险评估工具[4]对文献的方法学质量再次评价并绘制图表。在筛选评价过程中，若2 名研究员产生了意见分歧，则由第三方决定，或可以集体讨论解决。

1.5 统计学方法

①根据结局指标类型的不同采用二分类变量或连续型变量的合并，前者以风险率（Risk Ratio，RR）作为效应量，后者根据测量标准的异同，有均值差（Mean Diference，MD）、标准化均值差（standard Mean Diference，SMD）；②进行异质性检验，若异质性明显则采用固定效应模型（Fixed effects model，FEM）进行效应量合并，反之则分析原因，若无原因则使用随机效应模型（Random effects models,REM）；③绘制漏斗图检验发表偏移，若图像不对称、研究落于置信区间之外，则对偏移的文献采用剪补法处理。

2 结果

2.1 文献检索结果

检索后一共得到了229 篇文献，去重145 篇后，再予剔除会议、评论等共4 篇，浏览题目、摘要后剔除50 篇文献，精读全文后再次排除23 篇，剩余文献中有1 篇[5]的结局指标难以提取（创面愈合时间从术后7 天左右开始计算），最后有6 篇[6-11]文献被纳入。6 篇文献特征见表1，文献筛选的详细流程见图1。

2.2 文献质量评价

所有文献均符合纳入、排除标准，均有基线期病情的描述，年龄、性别、病程或术后伤口面积等一般资料无明显差异（P＜0.05）。其中有1 项[9]提到了随机数字表法，其余均没有提及具体的随机方法，另外对于分组隐藏、盲法、脱落亦无详细的撰述。Chochrane 风险偏倚评估见图2。

图1 文献筛选流程

表1 纳入文献基本情况

图2 文献质量检验

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 临床有效率

纳入的文献中5 篇[6,7,8,9,10]涉及了临床有效率（共561 例患者），首先进行异质性检验，得到P=0.72＞0.01，I2=0＜50%，各研究之间异质不明显，以固定效应合并。结果表明，康复新液组临床有效率明显提高[RR=1.18，95%CI（1.11,1.26），Z=5.17，P＜0.05]，见图3。

2.3.2 创面愈合时间

6 项研究[6,7,8,9,10,11]测量了创面愈合时间（共621 例患者），研究之间异质性明显。考虑不同类型的肛瘘术后的愈合时间可能差异较大，因此对6 篇文献展开亚组分析。其中2 篇[10,11]研究对象为高位复杂性肛瘘患者，异质性不明显，进行固定效应合并，结果：[MD=-3.58，95%CI（-5.64,-1.52），Z=3.40，P＜0.05]；有3 篇文献[7,8,9]的研究对象是低位肛瘘患者，异质性明显，进行随机效应合并，结果：[MD=-14.99，95%CI（-17.40,-12.57），Z=12.16，P＜0.05]。结论是：康复新液能够明显缩短了肛瘘术后的创面愈合时间，见图4.1～4.3。

2.3.3 术后7d 疼痛、分泌物及肉芽生长情况评分

①术后7d：有2 篇[6,11]涉及术后7d 疼痛评分，异质性明显，采用随机效应合并，得到[MD=-0.47，95%CI（-0.87,-0.06），Z=2.23，P＜0.05]；康复新液组在缓解肛瘘早期术后疼痛方面有具有优势（P＜0.05），见图5。②有2 篇[6,11]包含术后7d 的分泌物评分，异质性明显，以随机效应合并，得到[MD=-0.81，95%CI（-1.85,-0.23），Z=1.53，P＞0.05]。结果康复新液组对比非康复新液组在减少术后早期分泌物方面无明显差异（P＞0.05），见图6。③有2 个研究[6,11]涉及术后7d 的肉芽组织生长情况，研究之间异质性明显，采用随机效应合并，得 到[MD=-0.47，95%CI（-0.89,-0.06），Z=2.22，P＜0.05]，结果表明，术后7d 使用康复新液组的肉芽组织生长情况更好（P＜0.05），见图7。

图3 临床有效率

图4.1 创面愈合时间

图4.2 高位复杂肛瘘亚组分析

图4.3 低位肛瘘亚组分析

图5 术后7d 疼痛评分

图6 术后7d 分泌物评分

图7 肉芽组织生长情况评分

2.4 偏移检验

本次纳入的文献共6 篇，根据Cochrane 协作网的建议，文献不足10 篇不必绘制漏斗图进行发表偏移检验。

3 讨论

肛瘘是临床上常见且较为棘手的疾病，近来肛瘘的微创理念不断被提倡，但许多微创技术包括经括约肌间瘘管结扎术（LIFT）、直肠粘膜瓣推移术（ERAF）等缺乏多中心、大样本的研究，处于较初始的阶段，或治愈率较低，难以推广，因此传统手术仍是最广泛接受的治疗方法[12-13]。因肛瘘位置的特殊，术后常会留下开放裸露的创面，创面的愈合存在着修复与污染的矛盾，因此如何更快地促进术后愈合、减少患者的痛苦是广泛关注的问题，是传统手术微创理念的体现[14]。康复新液是中成药的一种，常用于烧伤、溃疡类疾病，具有修复皮肤黏膜、抗炎抗菌及镇痛等作用[15]。肛瘘术后创面的愈合分为炎症、增生和重塑期，1 周左右是肛瘘术后的炎症期，此时炎症反应最为明显。创伤修复机制可能和增加了中性粒细胞的趋化功能、促进了巨噬细胞离子通道的开放有关[16]。在炎症早期，中性粒细胞的清除功能发挥着重要的作用，而后巨噬细胞发挥吞噬功能，并释放出成纤维细胞及促血管生长因子使创面进入增生期[17]。而对于减少疼痛、渗出等炎症反应，有研究认为可能是因为康复新液减少了T 细胞的局部蓄积[18]。

本次Meta 分析的结果认为，总体而言，使用康复新液的患者有效率明显提高，创面愈合时间明显缩短。而在术后早期，疼痛显著减轻，肉芽组织生长情况更好，为炎症期之后的愈合建立了良好的基础。但结局指标中有一项结果（术后7d分泌物情况）并不显著，可能与分泌物评分是依据渗透纱布层数进行评估，而康复新液本身为水剂影响了结局有关。

本研究对相关文献进行了严格的筛查，但仍存在局限：①无法纳入证据充分的高质量文献，6 篇文献中仅有1 篇提及随机数字表法，并且对于研究方法的具体说明均不够确切；②纳入文献的结局指标有限，无法对某些指标（如全过程的分泌物评分）进行统计学合并；③缺乏灰色文献检索，可能存在选择偏移。因此期待未来更多高质量研究的加入，对Meta 分析进行更新。康复新液作为纯中药提取物，相关的临床研究仍在不断进行，其作用机制将会更加明确，未来用于肛瘘术后创面的治疗值得进一步推广。