咀嚼木糖醇口香糖联合口腔保健操防治造血干细胞移植患者口腔黏膜炎的效果研究

彭 敏，姚斌莲，沈王芳

浙江中医药大学附属第一医院，浙江杭州 310006

造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)是在对患者进行全身放疗、化疗和免疫抑制处理后，将正常供体或自体具有潜能的健康造血干细胞经静脉向患者输入的治疗方法[1]。口腔黏膜炎(oral mucositis，OM)主要表现为口腔黏膜的红斑和溃疡，以及口腔疼痛导致的进食困难，发生率高达83.7%[2]。目前，临床上常用的口腔护理方法对预防造血干细胞移植患者口腔黏膜炎的发生效果不明显，部分漱口液口感不佳、对黏膜有刺激性致使患者依从性不高。木糖醇有抑菌效果，通过咀嚼木糖醇口香糖可抑制链球菌生长、促进唾液分泌、缓解口腔内pH值下降，可以起到保护口腔黏膜、预防口腔黏膜炎发生的作用[3]。口腔保健操作为一种中医口齿基础保健疗法也日渐盛行[4]，通过叩齿、搓唇、鼓腮、弹舌、搅海、吞津六个步骤可促进口腔内血液循环、刺激津液分泌、锻炼面部肌肉，对于口腔黏膜溃疡面的愈合具有促进作用。浙江中医药大学附属第一医院血液科采用咀嚼木糖醇口香糖联合口腔保健操防治造血干细胞移植患者口腔黏膜炎，效果较好，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2018年8月至2019年10月期间在浙江中医药大学附属第一医院血液科进行造血干细胞移植的患者为研究对象。纳入标准：符合造血干细胞移植标准的血液病患者；年龄>10岁，能配合操作；移植前检查无口腔感染、溃疡等口腔疾病；预处理方案为阿糖胞苷+白消安+环磷酰胺+司莫司汀，移植后环孢菌素A+霉酚酸酯+短程甲氨蝶呤。排除标准：对木糖醇口香糖有变态反应者；口腔黏膜有损伤或伴有口腔感染者；生命体征不稳定、意识不清者；拒绝参与或不配合者。脱落标准：未按规定治疗，无法判断疗效者；治疗过程中发生意外事件而不能继续治疗者；中途退出者。本研究通过医院伦理审批(审批号：2019-K-122-01)，患者均知情同意。将符合纳入、排除标准的60例患者采用随机数字表进行分组，对照组和观察组各30例，研究过程未发生脱落病例。对照组：男19例，女11例；年龄(34.59±10.77)岁；工人6例，个体户3例，职员6例，务农7例，学生5例，其他3例；文化程度小学2例，初中10例，高中10例，大学8例；移植类型亲缘14例，非亲缘13例，自体3例。观察组：男19例，女11例；年龄(33.67±11.51)岁；工人4例，个体户4例，职员6例，务农3例，学生6例，其他7例；文化程度初中9例，高中13例，大学8例；移植类型亲缘17例，非亲缘9例，自体4例。两组患者在性别、年龄、职业、文化程度及移植类型等一般情况比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

由血液科专科护士统一培训科内护士，培训内容包括强化口腔护理流程、规范口腔保健操以及对患者的各项宣教，培训后进行考核，保证操作者严格执行两组患者口腔护理方案，干预周期为患者干细胞移植预处理前9 d起至移植后28 d。

1.2.1对照组

每日三餐后及睡前用0.9%氯化钠注射液棉球进行常规口腔护理，指导患者口腔护理后用3%碳酸氢钠注射液和复方氯己定漱口液交替漱口。每日观察患者口腔黏膜颜色、破损、疼痛情况。指导患者勿进食过烫食物，防止烫伤口腔黏膜；进食时细嚼慢咽，避免咬伤口腔黏膜及舌头。当患者口腔黏膜出现溃疡时，予西瓜霜药粉涂抹溃疡面，3次/d。当患者口腔黏膜炎疼痛难忍，或因疼痛导致进食困难时，予2%利多卡因口腔含漱3 min缓解疼痛。

1.2.2观察组

在对照组基础上，嘱患者于三餐后口腔护理结束后、睡前口腔护理前分别咀嚼每粒木糖醇含量为0.504 g的木糖醇口香糖2粒，每次15 min；同时指导患者做自行编制的口腔保健操2次/d。叩齿：舌尖抵住上腭不动，上牙和下牙自然轻轻叩齿30次；搓唇：闭合口唇，用手指在口唇外沿顺时针方向轻轻揉搓局部至唇部温热为止；鼓腮：闭嘴鼓气，使腮部鼓起，然后用手在两腮沿顺时针方向轻轻按摩30次；弹舌：舌头在口腔中上下左右弹动而发出“啪嗒”的响声30次；搅海：嘴唇微闭，首先牙齿张开，让舌头伸入上、下齿之间，轻轻来回搅动舌头摩擦牙龈，然后闭合牙齿，继续搅动内侧牙龈，再用舌尖滑搅上腭30次；吞津：借助搅海后唾液大量分泌，闭合口唇，使唾液在齿缝间来回出入，然后将唾液分次吞咽，咽喉处发出“咕噜”声。当患者发生口腔黏膜溃疡或口腔黏膜炎疼痛时，处理方法同对照组。

1.3 效果评价

参考美国国家癌症研究机构常用化疗药物毒性标准[5]和WHO口腔黏膜炎评估表[6]设计本次研究的口腔黏膜炎观察表。黏膜炎评分等级：0级(无口腔黏膜炎)，口腔无症状；1级，黏膜轻度水肿、红斑、疼痛、没有溃疡；2级，黏膜疼痛、红斑、水肿或出现溃疡，可吞咽，咽部有梗阻感；3级，黏膜疼痛、红斑、水肿或出现溃疡，难以吞咽，咽部梗阻感明显，进食流质需要全胃肠外营养(TPN)或补液支持；4级，黏膜严重溃疡，无法进食，需要胃肠外营养支持或管饲。观察患者干细胞移植预处理前9 d起至移植后28 d的口腔黏膜情况，每日评价，取该时段中评估出的最高等级记录。

1.4 统计学方法

用SPSS 19.0统计软件进行数据的统计分析。计数资料采用Fisher精确检验；等级资料用Wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者口腔黏膜炎发生率比较

观察组口腔黏膜炎发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者口腔黏膜炎发生率比较

2.2 两组患者口腔黏膜炎等级比较

观察组口腔黏膜炎等级轻于对照组，两组口腔黏膜炎等级比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者口腔黏膜炎等级评估情况比较 例

3 讨论

3.1 咀嚼木糖醇口香糖对造血干细胞移植患者口腔黏膜炎的抑菌作用

口腔是人体重要器官之一，造血干细胞移植患者在治疗过程中使用化疗药物，化疗过程中药物产生的毒性损伤患者口腔黏膜细胞，使得谷氨酰胺缺乏，影响黏膜上皮细胞形态和通透性，引起炎症；化疗后骨髓抑制，患者中性粒细胞减少，造成口腔感染和损害；同时，化疗引起的胃肠道不良反应会使患者饮食减少，使得患者口腔自净能力减弱，细菌大量繁殖，从而引起口腔黏膜炎的发生[7-8]。口腔基础护理可以清洁口腔、减少口腔内菌群，但是不能有效预防造血干细胞移植患者口腔黏膜炎的发生，漱口液在口腔黏膜炎防治上的作用存在争议，并且部分漱口液会有口感不好、使牙齿变色以及产生不愉快的感觉[9]。有研究显示，咀嚼木糖醇口香糖对于预防口腔黏膜炎的发生与碳酸氢钠漱口等效[10]。木糖醇有抑菌效果，咀嚼木糖醇口香糖15 min不仅对口臭有一定的抑制作用[11]，而且比0.9%氯化钠注射液漱口更能有效减轻口腔黏膜炎程度[12]。

3.2 口腔保健操对造血干细胞移植患者口腔黏膜炎的锻炼作用

口腔保健操作为一种新型中医口腔保健方式，叩齿可以巩固牙周及牙根组织，还可模拟进食状态，促进胃肠道的蠕动[13]；搓唇可以改善唇周血循环；弹舌和搅海不仅刺激唾液分泌还可以加强颞颌关节运动，以及按摩黏膜和牙龈；鼓腮和吞津在生津之余还能减少生成牙石，加强口腔清洁度，促进口腔溃疡面的愈合。

3.3 咀嚼木糖醇口香糖联合口腔保健操可缓解造血干细胞移植患者口腔黏膜炎发生与发展

咀嚼木糖醇口香糖联合口腔保健操可促进口腔唾液分泌及血液循环，在咀嚼过程中通过牙齿、舌头、面部肌肉的运动，联合口腔保健操，能有效促进口腔及面部血液循环，减少口腔黏膜炎的发生，也可以减缓口腔黏膜炎的加重。并且患者恶心呕吐的反应少，改善了进食困难的问题，缓解了由于化疗引起的胃肠道不良反应[14]，使得患者进食增加进而促进患者口腔自净作用，从而预防口腔黏膜炎的发生或减缓口腔黏膜炎的发展。观察组发生口腔黏膜炎的患者大都能耐受咀嚼木糖醇口香糖对口腔黏膜的疼痛刺激，并坚持每日的口腔保健操锻炼，只有1例口腔黏膜炎3级患者由于黏膜疼痛明显，予2%利多卡因口腔含漱3 min后可继续完成咀嚼口香糖、口腔保健操。本研究中观察组患者在干细胞移植前后一段时间内通过咀嚼木糖醇口香糖联合口腔保健操，其口腔黏膜炎发生率为50.0%，低于对照组的80.0%，比较差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组口腔黏膜炎发生严重程度都明显轻于对照组(P<0.05)。提示咀嚼木糖醇口香糖联合口腔保健操可减少造血干细胞移植患者口腔黏膜炎的发生率，对于口腔黏膜炎的发生和发展都有积极意义。