卧式脚踏车运动在预防患者血液透析中低血压的应用研究

袁夏至，华 盈，方瑾琼，顾华儿，姚梅琪

1.杭州市萧山区第一人民医院，浙江杭州 311200；2.浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009

维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是终末期慢性肾脏病的主要替代治疗[1]。随着透析技术和材料的不断发展，患者对疾病的治疗效果和生活质量水平的期望越来越高，MHD的目标已经从延续患者生命至提高患者的生存质量。透析中低血压(intradialytic hypotension,IDH)是最为常见的并发症之一，不仅引起患者生理上不适，也可影响机体主要器官的供血，导致患者动静脉内瘘内血栓形成、内瘘功能下降，甚至诱发心脑血管意外，影响患者预后和生存质量[2-3]。目前，对IDH的干预以被动的对症处理为主，无法改善患者的远期结局。研究表明，透析中运动能有效预防IDH，提高透析充分性,减少透析相关并发症[4-5]。卧位脚踏车是一种卧姿状态下的下肢主动和被动活动训练器[6]。由于血液透析患者的血管通路绝大部分是在上肢及颈部，因此以下肢运动为主的卧式脚踏车运动较适合透析中进行。本研究通过对MHD患者在透析过程中进行卧式脚踏车运动干预，观察IDH发生情况，以期为减少MHD患者治疗并发症，提高生存质量提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2019年5月至10月在杭州市萧山区第一人民医院血液透析室行MHD治疗的患者为研究对象。纳入标准：年龄18～80岁；MHD治疗≥3个月；规律透析每周3次,每次4 h；意识清楚、沟通良好；干预前3个月IDH总发生率≥10%；病情稳定。排除标准：下肢功能受损；患有严重心脑血管疾病；干预前3个月内接受外科手术；经下肢静脉置入血液透析导管的患者。脱落标准：因患者个人因素要求退出研究；改腹膜透析或接受肾移植手术者；因病情加重不能继续参加研究；转到其他透析中心治疗；死亡。本研究经医院伦理委员会审核通过，患者均自愿参加研究并签署知情同意书。符合纳入和排除标准患者100例，按随机数字表分为对照组50例与观察组50例，干预过程脱落3例，观察组1例接受肾移植手术、1例于家中意外死亡；对照组1例脑出血死亡，最终97例完成研究。两组患者一般资料经比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。IDH发生频率：IDH发生率<1/10为无，≥1/10～<1/3为偶发，≥1/3为频发[7]。

表1 两组患者一般资料比较

表1(续)

1.2 方法

1.2.1对照组

给予常规MHD护理，包括使用碳酸氢盐透析液进行血液透析，透析液流速500～600 ml/min，血液流速250～300 ml/min，血液透析前血压在安静平卧状态下测量，透析中血压至少每小时测量1次并记录，对患者进行血液透析期间饮食、体质量评估方法等健康教育，患者出现IDH时及时给予减少超滤或停止超滤、调节透析液钠浓度、减慢血液流速、快速滴注等渗盐水、静脉注射50%葡萄糖注射液等干预措施。

1.2.2观察组

在常规MHD护理基础上，给予为期3个月的卧式脚踏车运动，每周3次。血液透析前，患者先进行5 min的脚踝屈伸旋转等热身运动。透析中将卧式脚踏车置于床尾(由设备科统一采购某品牌脚踏车)，患者仰卧位，床头抬高15～30°以患者舒适为宜，前脚掌置于脚踏车的踏板位置，皮带袢固定。从无阻力开始运动，根据患者体能逐渐递增阻力，直至患者认为能耐受且感觉舒适。运动中以患者自觉无疲劳、微汗、无心悸及气喘为宜，运动心率控制在与透析前心率差值≤20次/min或基础心率的20%以内[8]。患者从上机开始计时运动，先进行连续20 min的脚踏车运动，再休息10 min，共4个循环，直至透析后2 h结束运动，脚踏车运动时间80 min。透析时护士定时提醒患者运动，并监督患者保持动作有效性及运动连贯性。如患者在运动过程中有疲劳感、心悸、腿部不适，则立即停止运动，监测生命体征，评估症状的严重程度、分析原因，并对症处理，确保患者安全。透析结束后，指导患者抖动下肢、旋转脚踝3 min，做好放松运动。

1.3 评价指标

1.3.1IDH发生情况

IDH诊断标准为：血液透析治疗过程中动脉收缩压(SBP)较透析前下降≥20 mmHg，或平均动脉压(MBP)较透析前下降≥10 mmHg，同时伴有低血压症状，表现为头晕、胸闷、出汗、恶心呕吐、便意、肌肉痉挛、呼吸困难、意识丧失等[9]。IDH发生率：观察期内发生IDH的次数占总透析次数的比例。本研究观察干预前3个月和干预3个月期间患者的IDH发生情况。

1.3.2IDH好转情况

根据IDH发生频率标准[7]，观察患者干预3个月期间的IDH好转情况。符合以下条件之一即为IDH好转：由干预前的偶发转变为干预后的无；由干预前的频发转变为干预后的无或偶发IDH。IDH好转率：IDH好转例数/该组总例数×100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差进行统计描述，组间比较采用t检验；计数资料采用频数(%)描述。采用Logistic回归分析分析IDH好转率的影响因素及校正因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组IDH发生情况比较

对照组和观察组干预后IDH的发生率均较前降低，观察组IDH发生率低于对照组。两组IDH发生率比较，见表2。观察组干预后24例好转，好转率为50.0%，对照组干预后12例好转，好转率为24.5%。

表2 两组IDH发生情况比较

2.2 IDH好转的多因素校正分析

以是否在透析中进行脚踏车运动为自变量，IDH是否好转为应变量，以性别、年龄、BMI、原发病、透析龄、尿素清除指数、超滤率、白蛋白、患者治疗前IDH发生率等影响患者体能的因素为校正因素，进行多因素校正分析。其中年龄、透析龄、BMI、尿素清除指数、超滤率、白蛋白、患者治疗前IDH发生率以原值录入，其余变量赋值，见表3。构建了3个模型：在未调整变量的模型1中，显示观察组发生好转的概率是对照组的3.08倍；在对性别、年龄2个变量进行调整的模型2中，与对照组相比，观察组发生好转的概率是对照组的2.93倍；在对BMI、原发病、透析龄、尿素清除指数、超滤率、白蛋白6个变量进行调整的模型3中，与对照组相比，观察组IDH好转的概率是对照组的3.44倍。两组IDH好转的多因素校正，见表4。

表3 两组IDH好转情况赋值表

表4 两组IDH好转的多因素校正

3 讨论

3.1 透析中脚踏车运动对IDH的影响

MHD患者发生IDH通常是由于透析中超滤导致有效循环血量下降，低钠溶液导致血浆渗透压下降，自主神经功能紊乱，血管收缩反应差等原因引起[10]。透析中脚踏车运动可使下肢肌肉随运动节律挤压局部血管，每分钟挤出的数升血液，能在一定程度上加快全身血液循环，对心脏泵血起辅助性作用；运动时交感神经活动增强，可促使心肌收缩力增强、心率加快、心输出量增加[11]，从而升高血压，预防IDH的发生。本文研究结果显示，观察组干预期间IDH发生率为15.1%低于对照组的25.4%，干预后好转率为50.0%高于对照组的24.5%，提示透析中卧式脚踏车运动能显著降低MHD患者IDH发生频率，提高IDH好转率。

3.2 脚踏车运动对控制IDH发生的临床意义

研究显示，IDH发生频率越高，人均住院不良事件的发生率越高,全因死亡风险越高[7，12]。Sands等[13]研究发现在IDH发生频率高的患者中，病死率、住院率和住院时间均显著增加。MHD患者受年龄、原发病、心血管功能等不可抗因素的影响，很难做到完全预防IDH的发生，但可通过合理的干预措施降低IDH的发生频率，对于减少患者并发症、提高生存质量具有重要的意义。本研究以IDH好转率作为评价指标，结果显示观察组IDH好转的概率是对照组的3.08倍(95%CI:1.30～7.31)。在Logistic回归分析中，对影响MHD患者体能的主要混杂因素进行调整，将年龄、性别因素进行校正后，与对照组相比，观察组IDH好转的概率是对照组的2.93倍(95%CI:1.22～7.03)；纳入BMI、原发病、透析龄、尿素清除指数、超滤率、白蛋白6个变量进行多因素校正后，与对照组相比，观察组IDH好转的概率是对照组的3.44倍(95%CI:1.37～8.61)。3个模型的结果一致，表明卧式脚踏车运动在预防MHD患者IDH中具有独立作用。提示MHD患者在透析中进行卧式脚踏车运动具有积极的临床意义。

3.3 不足与展望

本研究中MHD患者体能普遍低于健康同龄人，且年龄跨度比较大，因此运动强度的界定较为困难，研究未给患者设置限定的运动强度，而是根据患者的耐受程度设定一定阻力，但是否可以增加运动的时间和强度，为患者提供更加完善的运动方案，未来还需要进一步的探索研究。同时，由于样本量的原因，本研究中未进一步做分层分析，未来可做扩大样本量的纵向队列研究进一步验证两者之间的因果联系，探讨其作用机制。