构建区域卫生健康工作评价指标体系的研究

宫芳芳，孙喜琢，李亚男，李文海

(深圳市罗湖医院集团，广东省深圳市 518001)

健康是社会进步的重要标志和潜在动力，国民健康状况是反映一个国家或地区经济与社会发展、卫生保健水平和人口素质的重要指标[1]。居民健康更是区域医疗卫生工作的最终目的，也是衡量卫生工作整体效果的唯一标准。本研究对国内健康城市评价指标体系、健康素养评价指标体系，以及加拿大的卫生健康工作评价指标、世界卫生组织推荐的健康服务评价指标、澳大利亚偏远地区的健康指标等一系列健康相关的评价指标体系进行分析、对比，发现现存的各类卫生健康相关评价体系不能敏感或全面的反映区域卫生健康工作对于居民健康促进产生的效果，如平均血压水平、血脂水平、血糖水平等均反映该人群某项健康指标，直接或间接反映高血压、高血脂、糖尿病等健康状况，但这些指标受多种因素影响，不能敏感反映区域卫生健康工作对居民健康促进的效果，因此，构建一套符合新时期区域卫生健康工作发展的评价体系是大势所趋。

1 构建新时期区域卫生健康工作评价指标体系的必要性

1.1 建设健康中国的必然要求

从2016年“健康中国”战略全面实施开始，居民健康成为新时期的重要命题和一切卫生工作的核心。各项国家卫生政策、战略、方针、行动均围绕这一目标进行制定[2]。如何对健康中国建设相关工作进行科学评价，目前尚缺乏相关标准，因此，构建符合新时期卫生健康工作特点的新评价指标体系是建设健康中国的必然要求。

1.2 缺乏以居民健康为目的的区域卫生健康工作评价指标体系

国内现有卫生健康评价指标多为工作本身评价类指标，很难直接反映居民健康实际体验和实际效果。现有卫生健康评价指标体系不符合或不完全符合“新时代区域卫生健康工作评价体系”的核心思想，不能直接反映当期区域卫生健康工作对居民健康体验和促进效果。因此，应从居民获得的健康服务体验和实际效果出发评价区域卫生健康工作，体现价值医疗的思想来构建评价指标体系。

2 指标体系确定的原则

2.1 结果为导向原则

指标应多选取与区域卫生健康工作使居民健康水平或影响健康因素得到改善的结果指标。对于结果指标不容易取得的方面，采用少量过程指标代替。

2.2 相关性原则

对于所选取的指标需涵盖典型的健康决定因素(医疗卫生方面)，涉及卫生资源、健康服务、医改政策等，以及人群的健康状况指标。这些指标与区域居民健康水平密切相关，同时与区域卫生健康工作直接或间接相关。

2.3 有效性和可靠性原则

数据收集方法和分析过程应有较好的科学性和可信度。所有三级指标都要有权威或科学的指标定义和计算方法，数据来源于各地区已有的统计报表、监测系统或专项调查，数据收集和分析明确统一实施方案。

2.4 敏感性原则

指标在不同区域间存在差异性，应能区别区域间卫生健康工作的不同发展水平或工作效果，或能敏感反应区域内居民某一方面健康的状况。在制订过程中，对于部分相关性和重要性较高，但全国各区域已普遍达到很高的水平、差异很小的指标，不列入指标体系。

2.5 轻量化原则

对于反应同一问题的不同指标，只选择其中最能说明问题的一个指标，使指标体系精炼不重复。

2.6 可操作性原则

由于各地区信息系统发展水平不同，设置指标体系时应尽量采用易于获取数据的指标，提高指标体系在实际工作中应用的可操作性。

3 指标库的建立与指标初筛

3.1 指标库的建立

遵循“三级预防”理念，按照“全人群全生命周期[3]”对应划分为一级健康管理内容、二级健康管理内容、三级健康管理内容。再从这些工作对居民健康将会产生哪些方面的健康促进效果，以及居民获得哪些健康体验和实际效果出发，按照“全人群全生命周期”建立指标库，然后在这些直接产生健康促进效果的节点上选择指标，进一步反向反映卫生健康工作的效果。对应以上总结的区域卫生健康工作，按照全人群全生命周期各阶段工作内容以及分级诊疗所进行的相关工作，查阅资料和文献，总结国内外有关的最新考核指标、研究指标、评价指标、统计指标等建立指标库。根据指标遴选原则，初步建立了包括305个初选指标的指标库。

3.2 指标初筛

指标筛选思路按照创新的逻辑思维方法，从具体的区域卫生健康工作出发，总结其工作的目的和意义，以及最终对居民健康将会产生哪些方面的健康感受和健康效果，然后在这些直接产生健康促进效果的节点上选择或创新指标，反向反映卫生健康工作的效果。

举例说明，如开展“婚前检查、孕前检查、产前诊断”等妇幼健康工作，鼓励夫妻准备怀孕之前到医院进行身体检查，鼓励在出生前对胚胎或胎儿的发育状态、是否患有疾病等方面进行检测诊断，以保证生育出健康的婴儿，避免出生缺陷，杜绝遗传病传代，从而实现优生。当这些妇幼健康工作做得较好的时候，可以使新生儿出生缺陷率下降。因此在这个方面，可以选择最终使居民获得健康相关感受的指标，“新生儿出生缺陷率”，作为评价这些工作的指标。以此类推，分析所有区域卫生健康工作，找出直接对应的体现居民健康体验和健康效果指标(见图1)。

图1 指标选择逻辑思维图

按照上述逻辑思维方法并结合头脑风暴法、专家小组讨论等方法，对指标库内305个指标进行筛选，形成了一个包括2个一级指标、9个二级指标、42个三级指标的指标框架，对于此框架，进行德尔菲法咨询专家意见与建议，确定指标权重。

4 结果

4.1 专家积极程度

专家积极程度系数由咨询问卷的发放数与回收数决定，即回收问卷份数与发放问卷份数的比值。共进行两次问卷调查，第一次调查共发放20份问卷，回收问卷18份，回收率为90%；第二次调查共发放18份问卷，回收率100%，专家积极程度较高。

4.2 专家基本信息

本次问卷有效参与者共18人，其中卫生行政管理部门5人、医疗卫生技术事业单位5人、大学4人、科研机构4人。文化程度上，本科5人，硕士8人，博士及以上5人。专家职称方面，中级职称6人，副高级7人，正高级5人。市外专家为7人，市内专家为11人。

4.3 专家评分结果

将第一轮专家咨询问卷进行回收，采用Excel、SPSS等统计软件对数据进行处理，分别计算各指标的平均数、标准差以及变异系数，发现所列举的指标平均分均高于3.5分，变异系数均小于0.25，指标均通过相关评分筛选，再根据专家对指标体系提出的意见，综合多种影响因素对相关二级、三级指标进行调整，如增加儿童青少年近视率、居民健康素养水平的指标。将调整后的指标体系形成第二轮专家咨询问卷，评分原则与第一轮相同，完成了第二轮专家咨询，最终构建了2个一级指标、9个二级指标、42个三级指标。

根据构建的居民健康促进效果评价体系框架，编制各指标权重调查表。最终指标体系如表1。专家可依据相对重要性评分原则，采取一对一比较的方法对每一级的指标进行1～9标度进行赋值。回收的权重表内所有专家对某一指标的权重打分求算术平均，最终得出评价体系内各指标的权重结果，从而得到各级指标的权重统计表。权重调查问卷共发放18份，全部收回，回收率为100%。同时，对指标体系内每一项指标进行一致性和合理性检验，一致性比例CR<0.1，故接受权重系数的打分。

表1 区域卫生健康工作评价指标

4.4 指标说明

在指标体系中，存在正向指标与负向指标，如儿童青少年近视率越高，则表示区域卫生健康工作仍有需要增强或改进的方面。在实际应用过程中，要切实区分正负向指标，负向指标发生率越高，则评分越低，越应对相关工作进行优化。

4.4.1 儿童青少年近视率。由于手机、电脑等电子产品的普及，中小学生课内外负担加重等因素，中国儿童青少年近视率居高不下，近视低龄化、重度化日益严重[4]。因此，将儿童青少年近视率纳入指标体系，用于反应儿童青少年的健康教育工作，相比开展儿童健康教育讲课次数、人数等过程指标更能反映儿童用眼保护的效果。

4.4.2 老年人阿尔兹海默症检出率。截至2018年，中国60周岁以上老年人口24 949万人，占总人口17.9%[5]，人口老龄化愈发严重，阿尔兹海默症的患病率正逐年上升，患者量估计已达到900多万。通过老年人阿尔兹海默症检出率这一指标，评价和督促政府老年人精神疾病早期筛查、诊断，以此延长老年人健康寿命，减轻阿尔兹海默症给家庭和社会带来的负担。

4.4.3 住院患者家庭医生双向转诊服务率。国家卫生健康委员会主任马晓伟说“分级诊疗制度是新医改以来推行的一项重大的制度，某种意义上说，分级诊疗制度实现之日，乃是中国医疗体制改革成功之时[6]”。目前，各级政府多通过双向转诊率来判断分级诊疗是否落到实处，部分地区仅仅关注转诊数据，导致双向转诊率虚高，患者获得感不高。为此，提出“住院患者家庭医生双向转诊服务率”这一指标，它强调评价患者在转诊过程中是否全程接受家庭医生服务，相较于转诊率，更能反映患者在分级诊疗过程中的获得感，而这一指标的确立得益于区域医疗联合体的普及，卫生管理部门可以更加方便快捷的获得相关数据并对卫生事业的发展进行部署。

4.4.4 重大疾病医疗费用参保人实际负担率。2018年，国家卫生健康委员会财务司领导在全国健康扶贫工作会议上指出，中国建档立卡贫困户中，因病致贫、因病返贫的比例均在42%以上[7]。针对此问题，设计了“重大疾病医疗费用参保人实际负担率”这一指标，以此反映参保群体医疗费用负担最重人群的费用负担情况，这部分人群最容易造成“因病致贫、因病返贫”的社会问题，该指标也能够真实反映当地实际的医疗保障水平。

本研究基于文献回顾、定性研究、德尔菲法专家咨询的综合结果，认为在健康中国建设的新时期，以居民健康水平是否有所改善为落脚点的卫生健康评价体系符合新时期卫生健康工作的需求。提出的新时期区域卫生健康工作评价指标体系包括2个一级指标、9个二级指标、42个三级指标，评价内容涵盖儿童青少年健康、妇幼健康、慢病管理、老年人健康工作、传染病防治、急性病健康工作、分级诊疗、医疗保险、区域医疗资源配置等关键领域，此指标体系贯彻了“预防为主、防治结合”的思想，覆盖了居民全方位全生命周期的健康和医疗卫生服务，极大地体现了医疗卫生资源的公平性、可及性和连续性，是评价“21世纪人人享有卫生保健”的重要评判工具，对于区域医疗卫生的评价具有重要意义。此指标体系，由于涉及内容较多，更适用于卫生系统发展相对健全的城市及区域，在评价过程中，大部分指标由区域内医疗机构、疾控中心自主上报，为确保指标的准确性，政府相关部门要加强监督管理，保证数据的真实性与可靠性。原则上，对于区域卫生健康工作每年应进行一次评价，对于评分较低的区域或医疗机构进行相应的处罚，必要时，可对其进行相关工作的帮扶，以促进相关区域卫生健康工作的有效开展。