基于智能模拟人的医学模拟教学效果评价*

孙林敏,蔡道章,昌远婷,邱洁,李永强,张群

(1.南方医科大学卫生管理学院，广州市 510515； 2.南方医科大学第三附属医院，广州市 510630)

医学模拟教学指在教师的指导下,在近似真实而安全的环境中，学生模拟某一角色进行临床技能训练[1]。优势是为学生创造模拟的临床工作场景让学生加强临床实践及锻炼自主应变能力从而有真实的临床诊疗感受而又不触碰病人群体的利益[2]。用传统教学方式,以书本、课本为中心,以实际病人为蓝本,机械地传递临床医学知识,学生被动地接受,最终结果是抑制了学生自学能力,助长了依赖思想,降低了学生分析问题、解决问题的能力,限制了学生创造性思维的发展[3]。为弥补传统教学模式的不足，各医院纷纷成立模拟医学教育中心，开展模拟教育[4]。但模拟模式在医学教育中的效果尚缺乏有力的验证。为探索临床模拟教学效果，本研究以推进临床教学方式转变为主旨，以高端智能模拟人为载体，对某医院部分内科学研究生进行教学成效和教学方法评价调查，分析学生对传统临床教学和模拟教学之间态度认知和效果的差异，为推动医学教育改革、促进临床教学方式转变提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

由于本研究模拟人更适用于为内科、急诊专业疾病，本次选择广州市某三级医院36名内科学研究生为研究对象。

问卷内容为：(1)基本信息，包括调查对象年级、对模拟教学认知了解程度等；(2)教学成效分析，采用chen等编制的学习成效量表[5]。该量表为国际学习成效分析量表，被广泛应用于医学生、护理学生等学习成效分析，信度为0.96，效度为0.81，内容包含课程安排、教学设备与资源、引导性反馈、临床能力、解决问题能力、自信心与合作能力7个因子，共32个条目，该量表使用Likert 5级评分，分数越高表示学习成效越好；(3)教学课程量表评估，采用美国护理联盟联合研制的Jeffries模拟教学设计量表。经朱芬芬等[6]进行本土化调适后量表信度为0.870，效度为0.860，共5个维度20个条目，包括教学目标与信息、辅助与支持学生、问题解决、反馈与引导性反思、仿真性。采用Likert 5级评分，分数越高表示对课程设计评价越高。

1.2 研究方法

以模拟教学为干预手段，于2019年5月1日模拟教学开展前和2019年6月30日模拟教学结束后进行不记名现场调查。在工作人员指导下，两次现场问卷调查共发放72份，回收72份，完整填写所有条目的视为有效问卷共72 份，回收率100%，有效率100%。

本研究采用Excel 2007软件建立数据库，双人双录入，并对数据进行逻辑查错。采用 SPSS 20.0软件进行数据整理及分析。

2 教学过程

2.1 病例收集与编辑

前期收集模拟教学病例，明确每个典型病例的重点内容，继而选择性地保留其主线，注意挖掘病情发展、症状体征和检查结果等临床主线资料，注重病例发生和发展的真实性、合理性和逻辑性、发展规律进行反复的推敲。由内科、影像、护理等教研室成立病例编辑小组，在模拟设备上预置模拟临床真实病例的程序。

2.2 编写教案

病例编辑之后，需要编写相对应的教案作为教学的支持材料。教案编写内容包括：教学目标、教学对象、导师角色、学员人数、病例演练时间、演练后反馈时间、病例背景材料、演练所需医疗器械与设备等内容。完整的教案可以保证每次演练的质量和可重复性，保证每次演练的效果相对一致。

2.3 开展教学

以2019年5月1日至2019年6月30日为模拟教学阶段，以内科学36名研究生为教学对象，以已预置好的教学案例为教学主题和内容，包括心肌梗死、甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒、心源性休克等内科常见和多发病案例，提前准备环境模拟所需物资，充分做好教学前准备，进行全过程高仿真教学。

3 结果

3.1 研究对象基本信息和认知情况

本研究对象64%为2018级研究生，36%为2017级，其中男生11名，女生25名，均来自呼吸内科、肾内科、神经内科、心血管内科等内科科室。89%的学生在调查前听说过模拟教学，94%的学生表示对模拟教学感兴趣，但仅58%的学生了解过模拟教学。见表1。

表1 36名研究对象的基本信息

3.2 学习成效量表分析

表2表明在传统临床教学和模拟教学的学习成效评价上，课程安排总均分无统计学差异(P>0.05)，学生对两种教学模式的课程内容难度、深度和学习目标安排都较赞同。但实施模拟教学干预后的教学设备与资源、引导性反馈、临床能力、自信心、解决问题能力和合作能力等6个维度总均分高于干预前的传统临床教学(P<0.05)，说明模拟教育在这几项内容的教学成效高于传统临床教学。

3.3 教学方法评价

表3表明实施模拟教学干预前后目标与信息、支持与帮助、解决问题、引导性反馈和仿真性等维度的总均分均有统计学差异(P<0.05)，说明模拟教学的教学方法评价均优于传统教学。

4 医学模拟教学的优点

4.1 有利于培养医学生综合能力

在本研究的学习成效量表的评价中，除课程安排以外的6个维度评价模拟教学皆高于传统临床教学(详见表2)，说明模拟教学在教学设备与资源、引导性反馈、临床能力、自信心、解决问题能力和合作能力方面有更好的教学效果，有利于提升医学生综合能力。原因可能是因为通常的临床实践教学为带教老师在病房实施操作教学，有真实病例和病人配合的优点，但同时也受到病人配合程度有限、临床实践深度受限等因素影响[7]。而模拟教学更加注重在病情治疗全过程中学生的实践操作和引导，可重复练习操作，从而增加学生解决问题、合作和自信心等的临床综合能力。打破了医院临床实践教学以患者为主要练习对象、以床旁教学为主要手段的传统教学形式，更加注重培训医学生临床试验技能,更能全面综合地培养医学生所需临床素质[8]。

表2 干预前后学习成效比较

表3 干预前后教学方法评价比较

4.2 有效避免医学生与病人之间的医患矛盾

临床技能学习是医学生成材道路上的必要过程，需要长久的培训和锻炼，让医学生在缺乏相应培训的教程与训练指导下直面真人扮演的患者会导致他们无可适从，且就医院的每一个具体的患者而言，并没有承担“临床教学模型”的义务[9]。面对医疗业服务满意度低、医患矛盾逐年增加等问题,医患关系问题已不仅仅是医院要面临的问题,而是一个社会问题[10]。相对于传统临床教学模式，模拟教学课堂学习目标、医疗小组角色分工明确和操作性强，课后的双向反馈更是提升学习自主性和贯彻教学内容的高效环节(详见表3)。情景模拟教学给学生提供相对安全的环境,学生可以反复练习,而不用担心犯错误时被惩罚或对病人造成伤害,病人也不用担心自己为学生的错误付出健康或生命的代价[11]。模拟教学灵活性、可重复操作性以及不涉及病人隐私性恰好可以弥补传统临床教学中的局限[12]。

4.3 解决教学基地实践考核效果问题

模拟教学良好的实践效果在于教学过程中环境和病例的高度仿真性[13]。这对教学基地的临床教学和实践技能考核都有着重要的作用。目前临床实践考核往往采取纸质试卷形式和“多站式”模拟人考试，大多是单纯的理论考试和临床技能考试，如“四大穿刺” “体格检查” “心肺复苏”等，缺乏整体性，割裂了基本技能与临床思维直接的关系，无法反映出临床真实能力。通过含有模拟病例的智能模拟人系统进行考核，其内容和形式与临床紧密结合，充分锻炼学生将理论知识和技能本领在临床环境中的结合应用，可缩短实验教学和临床实践之间的距离，提高教学效果，解决传统教学基地实践考核形式内容单一的缺点。

5 医学模拟教学的不足

5.1 设备智能化程度有待提高

随着社会的不断发展，疾病的种类和复杂程度、以及就医环境都会产生一定的变化。目前的高端智能模拟人只是用于常见的、典型的疾病治疗操作，普及面还不够全面[14]。且智能模拟人研发企业设计的软件更重视产品本身的功能，尚不能满足教学实际的目的与需求。

5.2 人力物力投入高

在医院技能教学方面，模拟教育对要求临床带教老师经过专业的模拟教学培训、提前撰写每一教学主题相对应教案、病例并能熟练使用高端智能模拟人配套设备，对时间、精力的要求对日常工作繁忙的临床医生来讲存在一定的挑战。此外，高仿真的模拟环境要求要有急救室、手术室等环境中的设备，在教学实施过程中对器材设备也存在损耗。

5.3 教学模式无统一标准

目前的医学模拟教育都是教学单位在模拟人研发企业的帮助下结合模拟人和临床教学探索出的教学模式。模拟教育开展得较好，教学模式较成功的机构未将典型的教学模式进行推广，各医学教育机构模拟教学模式各异，数据也未能实现互通共享，不利于模拟教学在医学教育中的远足创新运用[8]。

模拟教学模式较之传统临床教学更强调“以学为主”[15]。以多方面的角度锻炼医学生临床实践能力，积极鼓励学生发挥自主分析和自主学习的能力，促进护学生的临床实践能力、解决问题能力、自信心和综合能力发展，在全过程实践中提高疾病处理能力，降低差错的发生。但是模拟教学仍然存在不足之处，建议在医学教育过程中，将模拟教育作为重要补充手段，结合临床实践教育，培养综合素质高、全面平衡发展的医学生。