新型冠状病毒核酸采样中鼻咽拭子嵌顿1例分析

翟 学，陈 奡

(1.重庆市第五人民医院妇产科，重庆 400060;2.重庆市南岸区中医院检验科，重庆 400060)

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)是一种急性感染性肺炎，主要传播途径为呼吸道飞沫传播和接触传播、气溶胶和粪-口等[1]。核酸检查是新型冠状病毒感染的重要诊断方法之一，核酸的鼻咽拭子标本采集工作尤为重要。在采集鼻拭子过程中，患者会出现不适感，鼻腔异物感、疼痛均为常见症状，极少数患者发生鼻出血、鼻咽拭子嵌顿[2]。我国新型冠状病毒肺炎疫情防控坚持“外防输入、内防扩散”的原则，国家卫生健康委员会提出要扩大人群检测范围，做到重点人群“应检尽检”、重点行业“适时抽检”、一般人群“愿检尽检”[3]。因此，新型冠状病毒肺炎核酸检测成为常态化工作。在新型冠状病毒标本采集工作中，采样者应经过生物安全培训并具备相应的操作技能，通过专业娴熟的操作，有效提高病毒标本的采集质量，确保核酸检测结果的准确性，为临床医师诊断提供强有力的保障。同时，还应缩短采集时间，减少患者不适感，降低采集人员发生职业暴露的风险[4]。

根据新型冠状病毒肺炎诊疗方案，对疑似病例采用逆转录-聚合酶链式反应(RT-PCR)和(或)下一代测序(NGS)方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便、尿液等标本中可检测出新型冠状病毒核酸即为确诊病例[5]。COVID-19患者下呼吸道病毒载量更高，检测下呼吸道标本(痰或气道抽取物)阳性率更高，但该类标本获取较难。临床最普遍的方法是鼻咽拭子[6]，该方法操作简便，取样时间短，临床操作效率高。本研究将对采样工作中遇到的1例罕见鼻咽拭子嵌顿进行分析、讨论、总结，以提高采样人员的技能和应急处理能力。

1 临床资料

患者，女，21岁，发热患者密切接触者，入户行核酸采样排查。患者家属因发热就医已单独隔离，医务人员在接到社区通知后，第一时间入户对发热患者的密切接触者采样。采样前患者对鼻咽拭子采集存在恐惧情绪，采样过程中患者情绪极度紧张，在采集鼻咽拭子过程中拭子进入时有阻挡感，在尝试加大力度后进入，旋转采样后发生拭子嵌顿无法拔出。转运至医院耳鼻喉科，耳鼻喉专科医师予患者鼻腔局部喷洒麻醉药物、麻黄素后拔出。拔出后检查拭子完整，无拭子断裂，内镜检查患者鼻中隔偏曲、鼻腔狭窄，嵌顿后鼻道无损伤、无鼻出血。耳鼻喉专科医师重新对侧鼻腔行核酸取样送检，核酸检测结果为阴性。

2 讨 论

重庆市于2020年1月24日启动重大突发公共卫生事件一级响应，由多个部门组成社区疫情排查组，全面开展新型冠状病毒疫情社区排查防控工作，主要包括全覆盖拉网排查、强化疫情防控、加强重点排查。对高、中风险地区来渝人员、发热患者、新型冠状病毒感染肺炎的疑似患者、确诊患者及密切接触者，做到全面排查，确保落实“早发现、早报告、早隔离、早治疗”[7]。

本研究中，存在以下问题：(1)患者精神情绪紧张，采样过程中配合度差，增加了操作困难。(2)患者鼻道存在解剖结构异常，鼻中隔偏曲、鼻腔狭窄，采样人员未对患者基础情况进行了解，对鼻腔的解剖认识不足。(3)采样人员缺乏急救处理的知识及措施。

综合上述情况，重新确定改进措施如下。(1)采样前除了物资环境准备、个人防护准备[8]，还应对患者心理进行评估与护理。COVID-19疑似患者或密切接触者可能产生的巨大心理压力，出现紧张、愤怒、抱怨、乱发脾气甚至谩骂、攻击他人等情况，医务人员在为患者采集标本前一定要做好解释工作，采样过程中应尽量安抚患者情绪，取得其配合[9]。(2)评估患者环节，首先询问COVID-19流行学病史，其次对患者基础情况进行评估[7]，制作采样前评估量表，采用表格式询问，避免遗漏项目。量表内容包括一般情况及鼻腔评估，有无急性凝血功能障碍，有无须长期服用抗凝药物的慢性疾病，有无鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻部手术等病史。若鼻中隔偏曲、鼻息肉等疾病位于一侧鼻腔，则可考虑在另一侧鼻腔采集鼻咽拭子；若两侧鼻腔均患病或有鼻部手术史，则考虑采集口咽拭子或痰液等下呼吸道标本进行检测，或请求耳鼻喉专科医师进行鼻咽拭子采样[3]。(3)本次意外事件发生后，院内再次组织由耳鼻喉科医师对采样员进行上岗前专业培训，培训要求采样员熟悉鼻腔解剖结构，掌握取样技巧和应急处理措施[10]。

采样技巧包括：(1)取鼻咽拭子前嘱患者需先擤鼻涕，去除鼻腔分泌物。(2)让患者头部后仰70°，以便拭子更容易通过鼻腔到达鼻咽部，可嘱患者闭上眼睛以减轻操作的轻微不适。取样者站在患者侧方，防止飞沫飞溅职业暴露。(3)为保证取材标本的质量，鼻咽拭子插入深度相当于鼻尖到耳垂的距离，采样前可以用拭子棒测量一下，并用手指做标记。(4)拭子插入过程中应以垂直鼻子(面部)方向插入鼻腔，与上腭保持平行，如果拭子通过鼻道时遇到阻力，则需要后退拭子并尝试改变角度重新进入。(5)由于病毒多寄生于鼻咽底部，所以拭子应达到鼻咽底部。如果鼻咽拭子进入的方向不对，难以到达鼻咽底部，阳性率就会显著降低。沿着鼻中隔轻柔插入咽拭子，有阻力感时提示拭子已经达到鼻咽底部。(6)挡撞墙感出现后，拭子到达鼻咽底部并停留10～15 s，让拭子充分接触鼻咽底部分泌物，吸附更多病原体。(7)操作过程中不可强行暴力插入，整个过程动作应尽量保持轻柔，避免损伤，防止拭子杆部弯曲、折断或嵌顿[11]。(8)鼻腔内神经丰富，异物刺激鼻腔时，患者会出现打喷嚏或流泪等症状，此时需提高采集速度，高度重视自身防护，防止职业暴露[4]。

应急处理措施包括：(1)物资配备：采样间除采样防护用品、试管、拭子、消毒液等常规物品以外，应同时配备鼻腔局部喷洒用的局部麻醉药物、麻黄素、止血药物等急救物品。(2)采样员掌握麻黄素等药物使用及鼻腔填塞技巧，在遇到嵌顿、鼻出血等特殊情况时，能够在第一时间处理鼻腔黏膜的充血、肿胀、出血，降低患者伤害。

新型冠状病毒造成的肺炎为下呼吸道感染，诊断及排查最常用方法仍是鼻咽拭子采样的核酸检测。COVID-19的抗疫防疫已成为常态化工作，要求每位医务人员都应掌握规范的采样操作技能，并且具备应急处理能力。

鼻咽拭子采集除了规范采集外，还应特别注意以下事项。(1)在采样前做到良好有效的沟通，消除患者紧张焦虑情绪，争取患者最大限度的理解与配合。(2)采集前应对患者身体状况做充分评估(是否既往有鼻腔疾患，有无急性有无凝血功能障碍，有无长期服用抗凝药物等)。(3)与耳鼻喉专科医师建立合作，上岗前由耳鼻喉专科医师对采样员进行专业知识培训，对于患有鼻腔疾病等采样困难的患者，可求助于耳鼻喉专科医师进行采样。(4)采样人员应充分学习熟悉鼻腔解剖结构，掌握应急处理措施，同时配备鼻腔局部喷洒用的局部麻醉药物、麻黄素、止血药物等急救物品。(5)如果患者最近有鼻部外伤或手术病史，或有鼻中隔明显偏曲、慢性鼻道阻塞及严重凝血障碍的病史，临床医生应谨慎操作。

本研究中患者嵌顿鼻咽拭子拔除时对鼻腔局部用药，后换对侧鼻腔重新采样。对于鼻腔局部用药是否会影响采样核酸样本量及质量，还需进一步研究。