新型冠状病毒肺炎合并ICU获得性肌无力1例的诊疗

郭晓峰，张 鼎，孟东亮△，胡 明

(1.中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院重症医学科，河南 郑州 450012；2.中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院呼吸内科，河南 郑州 450012；3.湖北省武汉市肺科医院，湖北 武汉 430000)

2020年1月14日，作者作为援鄂一线人员，在武汉市肺科医院重症监护病房(ICU)收治了1例危重型新型冠状病毒肺炎(COVID-19)[1]，患者在治疗过程中出现重症监护病房获得性肌无力(ICUAW)，后经治疗康复出院。因此，建议ICU医师加强对COVID-19患者ICUAW的早期认识，及时干预，改善患者预后。

1 临床资料

患者，男，47岁。因“发热、干咳2 d”入院。患者于2020年1月7日出现发热，最高体温38.5 ℃，伴寒战，咳嗽呈阵发性，无咳痰，自行口服药物对症治疗，症状无缓解。1月9日到武汉市长江医院就诊，胸部计算机断层扫描(CT)提示：双肺斑片状磨玻璃影；咽拭子检测新型冠状病毒(SARS-CoV-2)RNA：开放阅读编码框ORF1ab阳性、核壳蛋白基因N阳性。给予无创呼吸机辅助呼吸，并进行抗病毒、抗感染、祛痰、增强免疫力等对症处理，病情无缓解，伴胸闷。1月14日转入武汉市肺科医院ICU。既往病史：2型糖尿病病史2年，口服二甲双胍片500 mg，2次/日，血糖控制在4.6～15.0 mmol/L；脂肪肝病史5年，具体口服药物不详；2017年曾在当地医院行“腹腔镜胆囊切除术”，手术顺利，术后恢复好；吸烟病史25年，10支/日；饮酒史25年，约2两/日，未戒。查体：体温37.8 ℃，脉搏118次/分，呼吸36次/分，血压138/89 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。精神烦躁，面色苍白，呼吸急促，两肺闻及散在湿性罗音。心率118 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，余未发现阳性体征。血常规：血红蛋白(Hb)127.0 g/L，白细胞计数(WBC)11.7×109/L，中性粒细胞(N)82.5%，淋巴细胞(L)0.59×109/L，血小板计数(PLT)120.00×109/L。肝功肾功能：谷丙转氨酶(ALT)25 U/L，谷草转氨酶(AST)25 U/L，总胆红素(TBIL)7.27 μmol/L，直接胆红素(DBIL)2.57 μmol/L、血尿素氮(BUN)7.71 mmol/L，尿肌酐(Cr)57 μmol/L，C反应蛋白(CRP)64.73 mg/L，降钙素原(PCT)1.35 ng/mL，脑钠肽(BNP)67.00 pg/mL。心肌酶：肌钙蛋白I(cTnI)为0.03 ng/mL。咽拭子SARS-CoV-2 RNA检测：开放阅读编码框ORF1ab阳性、核壳蛋白基因N阳性。血气分析：pH为7.362，PCO2为35.6 mm Hg，PO2为54.8 mm Hg，HCO3为14.3 mmol/L，碱剩余(BE)为-6.5(mmol/L)。心电图：窦性心动过速。胸部CT：双肺斑片状磨玻璃影。确诊结果：(1)COVID-19(危重症)；(2)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；(3)2型糖尿病。

患者入院后出现呼吸衰竭，给予气管插管，使用有创呼吸机辅助呼吸共59 d，同时给予肌松药物及镇静药物，以减轻患者对呼吸机的抵抗。采用小剂量皮质类固醇减轻炎症反应。1月29日患者血液培养出人葡萄球菌，根据药敏对症治疗。1月31日停用肌松及镇静药物后，患者四肢肌力正常。2月20日患者出现高胆红素血症，行血浆置换。2月28日给予患者气管切开、连续肾功能替代疗法(CRRT)。3月1日停用肌松药物及镇静药物后，发现患者四肢肌力0级。3月17日患者由气管切开呼吸机辅助呼吸过渡到高流量吸氧。整个治疗期间肠内营养；血糖为(14.28±5.74)mmol/L。3月18日经专家组会诊，医学研究委员会(MRC)评分为32分。肌力变化：1月31日患者停用肌松药物肌镇静药物后，四肢肌力正常；期间因使用肌松及镇静药物，无法评估肌力情况；3月1日停用肌松药物及镇静药物后，发现患者四肢肌力为0级。综合其他因素，考虑该患者为ICUAW，见图1。3月28日转入康复疗养院继续治疗，7月15日康复出院，MRC评分为60分。

图1 ICUAW患者情况

2 讨 论

ICUAW是危重症患者常见的一种神经肌肉疾病并发症，其本质是骨骼肌功能障碍。2014年，美国胸科协会拟定ICUAW的定义为：在危重疾病期间发生发展、不能用危重疾病以外的其他原因解释、以全身肢体对称性肌肉无力的临床综合征[2]。研究表明，ICUAW发病率为25%～67%[3]，会延长患者住院时间及有创机械通气时间，增加病死率。因此，医护人员要加强对ICUAW的认识及防治，有益于重症患者的康复。

对称性肌肉无力发生于四肢，特别是以近端肌肉区(如肩部、髋部)最为明显。有时会累及呼吸肌，而面部肌肉则很少累及。ICUAW可分为危重病性多发性神经病(CIP)、危重病性肌病(CIM)和危重病性多神经肌病(CIPNM)[4]。

ICUAW发病机制仍不明楚，可能与以下病理生理机制有关：离子通道变化导致神经肌肉的兴奋性降低[5]；肌球蛋白/肌动蛋白比率下降导致肌肉萎缩[6]；细胞能量代谢障碍引起轴突变性[7]；炎症介质[8]。

ICUAW的高危因素包括：脓毒血症、制动时间过长、长期机械通气、神经肌肉阻滞剂、高血糖、营养不良及应用皮质类固醇等[9]。本病例的高危因素包括：长期机械通气(时间长达59 d)；应用神经肌肉阻滞剂阿曲库铵；脓毒血症；应用甲泼尼龙；高血糖：血糖水平为(14.28±5.74)mmol/L；营养不良：长期鼻饲饮食。

关于ICUAW的诊断，MRC要求对床边肌肉力量总分进行评估。评估方法包括6组肌群：上肢3组，分别腕背伸的桡侧伸腕肌、肩关节前屈及外展的三角肌、屈肘关节的肱二头肌；下肢3组，分别踝关节背伸的胫骨前肌、屈髋的髂腰肌、伸膝的股四头肌。MRC评分为0～60分，采取0～5级评分法：0分，肌肉无收缩，关节无活动；1分，肌肉收缩，关节无活动；2分，不能对抗重力，但肌肉收缩并可引起关节活动；3分，不能对抗阻力，但肌肉收缩可以对抗重力而形成关节活动；4分，肌肉收缩能够对抗中等阻力形成关节活动；5分，肌肉收缩能够对抗重力和阻力完成关节活动。MRC总分越高则表示肌力越强，综合评分低于48分是ICUAW诊断标准[10]。MRC适合清醒患者，对于不清醒患者可以使用电生理检查[11]及生物标志物(神经丝氨酸)[12]。本病例为清醒病人，采用MRC评分法。

目前，ICUAW没有特效治疗策略，主要防治措施包括：治疗原发病(如脓毒血症等)，积极有效地控制感染；控制高危因素(如高血糖、长期机械通气及制动)，避免不必要地应用神经肌肉阻滞剂和皮质类固醇激素等；ICU患者应早期床上适度活动，神经肌肉电刺激及肠内营养等[13]。因此，建议ICU医师加强对COVID-19合并ICUAW的早期认识，及时干预，改善患者预后。