儿童急性T淋巴细胞白血病的诊疗进展

唐文豪 综述，于 洁 审校

(重庆医科大学附属儿童医院，重庆 400014)

急性淋巴细胞白血病(ALL)是儿童最常见的恶性肿瘤，根据其白血病细胞上表达的抗原可分为急性B淋巴细胞白血病(B-ALL)和急性T淋巴细胞白血病(T-ALL)，其中T-ALL占所有初发儿童ALL病例的12%～15%[1]。尽管从历史数据来看，T-ALL的疗效不如B-ALL，但随着治疗方案的不断改善，T-ALL患儿的预后已接近B-ALL患儿，在许多国际临床研究报道中，其无事件生存(EFS)已达到80%[2-7]。本文就近年来儿童T-ALL的治疗和预后因素的最新进展进行综述。

1 T-ALL预后因素的研究进展

1.1早期T细胞前体急性淋巴细胞白血病(ETP-ALL)与非ETP T-ALL预后相似 ETP-ALL是近年来研究发现的一种T-ALL亚型，ETP细胞源自不成熟的造血祖细胞，在很早的阶段便停止分化，并保留了分化为T细胞及髓系细胞的能力。ETP免疫表型独特，包括cCD3+、sCD3-、CD1a-、CD2+、CD5弱表达、CD7+、CD8-，并且某些干细胞或髓系标记阳性，包括人类白细胞DR抗原(HLA-DR)、CD13、CD33、CD34及CD117，约占所有T-ALL的15%。既往认为，ETP-ALL患者较非ETP的T-ALL患者预后更差。而近年来的研究发现，尽管ETP-ALL患者的早期治疗反应较差，但其预后与非ETP的T-ALL患者比较差异无统计学意义(P<0.05)。美国儿童肿瘤协会(COG)的COG AALL0434方案中纳入了1 144例T-ALL患者，其中ETP-ALL患者占11.3%。ETP患者早期治疗反应较差，有7.8%的ETP-ALL患者诱导失败，而非ETP的T-ALL患者诱导失败率仅为1.1%；诱导末期第29天微小残留病(MRD)大于0.01%的患者分别占ETP、接近ETP(免疫分型符合ETP但CD5高表达)、非ETP T-ALL患者的81.4%、64.8%和30.5%。尽管如此，所有T-ALL患者预后相似，5年EFS率及总生存率(OS)对ETP-ALL患者分别为87.0%，93.0%；对接近ETP的T-ALL患者为84.4%，91.6%；对非ETP的T-ALL患者为86.9%，92.0%[8]。英国医学研究所(UKALL)的UKALL2003方案研究得出了相似的结论。其方案中，ETP-ALL患者占比16%，其5年EFS率与非ETP的T-ALL患者比较差异无统计学意义(76.7%vs. 84.6%，P=0.2)，两者5年OS比较差异无统计学意义(82.4%vs. 90.9%，P=0.1)，但ETP-ALL患者复发率更高(18.6%vs. 9.6%，P=0.1)[9]。因此，ETP-ALL患者不需进行额外的、更高强度的治疗。

1.2基于MRD的研究进展 由于T-ALL缺乏特异性的临床指标和细胞生物学指标，目前MRD是对患者进行危险度分级并制定治疗决策的最佳预测指标。关于MRD对T-ALL患者预后意义的研究相对较少。COG AALL0434方案对患者在治疗第8天进行外周血检查，在治疗第29天进行骨髓MRD检查，结果显示：第29天MRD大于0.01%的患者比MRD小于0.01%的患者预后差，5年EFS率与OS分别为76.3%vs. 89.0%、86.6%vs.93.8%；第8天外周血MRD水平与预后无明显相关性[8]。在T-ALL患者中，诱导治疗末期MRD仍未转阴的比例较大。某些研究指出，这类患者如能在巩固治疗末期达到MRD转阴或小于0.01%，其预后会较好。意大利小儿血液肿瘤学协会(AIEOP)对其ALL-BFM-2000方案研究后指出：治疗第78天的MRD水平是T-ALL患者是否复发的重要预测指标。第78天MRD转阴的患者(包含第33天即转阴患者)的7年总体复发率为8.5%；而第78天MRD仍然为阳性的患者预后较差。MRD小于0.1%、等于0.1%、大于0.1%的患者7年总体复发率分别为26.3%、33.0%及44.7%[6]。目前，各协作组对MRD理想的评估时间点尚无统一定论。

1.3T-ALL相关的生物学预后因素研究进展 与B-ALL及其他某些血液系统恶性肿瘤不同，目前虽已对T-ALL的基因组学进行了大量研究，但尚未发现可以独立预测T-ALL预后的基因突变。虽然MRD仍然是判断T-ALL预后最有力的因素，但是通过对T-ALL患者的跟踪研究发现，MRD反应良好的患者仍然可能复发。在继续寻找T-ALL其他预后危险因素的研究过程中，已鉴定出许多导致转录因子表达异常的染色体易位和基因突变，然而其预后意义和应用尚不十分清楚。T-ALL源于T细胞前体的恶性转化，其遗传异常谱存在异质性且具多样化。尽管如此，大多数遗传异常可分为以下2类：与各种基因表达特征相关的染色体易位，影响信号传导或细胞周期的基因突变和缺失。2017年，LIU等[10]报道了美国国家癌症研究所、St.Jude、华盛顿大学联合的儿童癌症基因组学项目研究成果。研究方案AALL0434纳入264例T-ALL患者，对初诊肿瘤样本和缓解后样本进行全外显子测序、单核苷酸多态性微阵列基因分型、肿瘤RNA转录子测序(RNA-seq)，最终鉴定出106个驱动基因，包括NOTCH1、FBXW7、PHF6、PTEN、USP7、DNM2、BCL11B等。这些基因的改变都可以基于参与某条信号通路失调进行分组，包括Notch、PI3K/Akt/mTOR、IL-7R/Jak/Stat等。

1.3.1NOTCH信号通路与预后的关系 NOTCH是一个保守进化的信号通路，在造血、血管生成、细胞增殖、凋亡和T细胞发育中具有重要作用。研究显示，60%～75%的T-ALL患者存在NOTCH1通路的活化，这会影响到多能祖细胞向T细胞转化[10-11]。

多数研究认为，NOTCH1/FBXW7突变、较好的早期治疗反应和良好的预后相关。对于ETP-ALL患儿，NOTCH1突变也是一个良好预后因素[12]。JENKINSON等[13]从英国儿童白血病和淋巴瘤研究细胞库中获得了纳入UKALL2003方案的162例T-ALL患儿初诊样本，并进行了基因检测。该研究把存在NOTCH1和(或)FBXW7突变的患儿分成3组。(1)野生型组57例：2种基因均为野生型(NOTCH1WTFBXW7WT)；(2)单突变组62例：仅有1种NOTCH1基因突变且FBXW7为野生型(NOTCH1SingleFBXW7WT)；(3)双突变组39例：有1个以上NOTCH1突变、同时存在NOTCH1突变和FBXW7突变的患儿(NOTCH1±FBXW7Double)。根据治疗后MRD评估结果，双突变组、单突变组、野生组患者MRD转阴率分别为71%，51%和40%，差异有统计学意义(P=0.005)。3组联合比较分析提示：突变数越多，患者的EFS和OS越高;野生组、单突变组及双突变组的5年EFS分别为78%、84%、92%，差异有统计学意义(P=0.005)；5年OS分别为82%、88%、100%，差异有统计学意义(P=0.004)。尽管多数双突变组患者初诊时有年龄大于10岁、白细胞计数大于50×109/L等高危因素，但该组患者预后却较好。因此，对NOTCH1/FBXW7基因类型的研究可能帮助进一步改善危险度分层。以目前T-ALL分层标准定义的高危组患者，如果伴有NOTCH1/FBXW7双突变，在初次缓解后可不考虑进一步强化治疗(如造血干细胞移植治疗)。

1.3.2PI3K/Akt/mTOR信号通路 PI3K/Akt/mTOR信号通路异常在T-ALL中也较为常见，主要是由于抑癌基因PTEN基因突变而致病 ，其在T-ALL的发生率约为15%[10]。PTEN可负性调节正常胸腺细胞和白血病T细胞的PI3K/Akt/mTOR通路，而PTEN缺失可诱导癌变[14]。多项研究发现，PTEN突变与较差的早期治疗反应和长期预后相关。意大利AIEOP-BFM方案治疗组最近报道了257例T-ALL患儿PTEN基因突变的研究结果，有PTEN突变且无NOTCH1突变患者的5年复发率显著高于其他患者(40.9%vs. 21.2%，P=0.008)；有6.6%的患者存在PTEN基因失活，这类患者的5年复发率显著高于其他患者(42.9%vs. 20.2%，P=0.01)。结果提示，PTEN失活与较差的治疗反应相关[15]。法国的FRALLE研究组报道了T-ALL患者NOTCH/FBXW7/RAS/PTEN突变情况联合MRD共同定义患者危险度分级的研究结果：该研究将有NOTCH/FBXW7(N/F)突变且没有RAS/PTEN(R/P)突变的患儿定义为基因低危型(gLoR)，将无N/F突变伴或不伴R/P突变及同时存在N/F和R/P突变的患儿定义为基因高危型(gHiR)，低危组患儿5年复发率和总体生存率分别为11%和87%，高危组患儿分别为36%和60%，2组比较差异均有统计学意义(P<0.000 1)；结合完全缓解后MRD水平和初诊时白细胞计数评价预后，发现白细胞计数大于200×109/L、MRD>10-4、gHiR的患儿预后最差，5年复发率为46%，而白细胞计数小于200×109/L、MRD<10-4、gloR患儿5年复发率仅为2%。N/F和R/P突变状况为T-ALL患儿复发的独立预测因素[7]。

1.3.3其他信号通路 在对T-ALL的研究中，除了NOTCH1受体，关于IL7受体(IL7R)的研究也较多[16]。IL7R与相应配体结合后，可诱导JAK1和JAK3转磷酸化，随后使信号转导子和转录激活子(STAT)磷酸化[17]。但目前并无IL7R/JAK/STAT改变影响T-ALL患者复发、预后的报道。

在RAS/MEK/ERK信号通路中，活性RAS通过Raf激酶发出信号，促发MAPK活化，最终激活ERK1/2。RAS/MEK/ERK信号通路在正常T细胞发育中起重要作用，在T-ALL中，由于N-RAS，K-RAS或BRAF的活化突变，此通路被过度活化。上文中提及的法国FRALLE研究组的研究结果显示：RAS突变的存在与临床不良预后相关[7]。

2 儿童T-ALL的治疗进展

2.1递增甲氨蝶呤剂量疗法可能更优 近几十年来，大剂量甲氨蝶呤(每次5 g/m2)已成功运用于ALL患者的治疗。近年来，某些协作组对大剂量甲氨蝶呤(HDMTX)与递增甲氨蝶呤剂量(CMTX)治疗ALL的效果进行了对比。COG AALL0232方案研究指出：对于高危组B-ALL患者，HDMTX治疗优于CMTX治疗，且不会增加急性毒性。最近的COG AALL0434方案采用强化的BFM方案治疗T-ALL患者，并随机分配患者接受HDMTX治疗伴亚叶酸解救或CMTX治疗而无亚叶酸解救。结果，随机分配到CMTX组的患者5年无病生存率(DFS)为91.5%，随机分配到HDMTX组的患者5年DFS为85.3%，前者预后更好(P=0.005)。相应地，与接受HDMTX治疗的患者比较，接受CMTX治疗的患者中枢神经系统复发的累积发生率和孤立骨髓复发的发生率更低(HDMTX组分别为3.0%和5.9%,CMTX组分别为0.4%和2.2%)[3]。但这一结果可能与CMTX组患者接受更长疗程放射治疗且接受额外2剂培门东酶治疗有关。

2.2奈拉滨治疗T-ALL安全有效 奈拉滨是一种杀伤T细胞药物。COG AALL0434方案研究了奈拉滨用于治疗初诊T-ALL的安全性和有效性，对奈拉滨进行了Ⅲ期临床试验。中、高危患者在被随机分到使用奈拉滨组[650 mg/(m2·d)，5 d]和非奈拉滨组。奈拉滨组患者在巩固治疗、延迟诱导和维持治疗期间共接受6个疗程的奈拉滨治疗。结果显示：使用奈拉滨治疗的患者4年DFS为88.9%，而未使用奈拉滨的患者4年DFS为83.3%，差异有统计学意义(P=0.033)。同时接受CMTX和奈拉滨组的患者预后最佳，4年DFS为92.2%。而HDMTX+无奈拉滨治疗组的4年DFS为78.0%[18]。此研究结果还显示，接受奈拉滨治疗的患者在周围感觉、运动神经病变及中枢神经病变方面的发生率均与未接受奈拉滨治疗患者比较差异无统计学意义(P>0.05)。因此，奈拉滨用于治疗T-ALL患者安全有效。

2.3基因相关靶向治疗药物的研究进展 由于NOTCH通路活化在T-ALL发病中的重要作用，已有很多靶向NOTCH通路的研究，其中对γ-分泌酶抑制剂(GSIs)的研究最多。GSIs可以有效阻止NOTCH的第2次切割，使其无法激活后续的转录过程。但这种系统性、非选择性抑制会引发很多药物不良反应，主要表现为杯状细胞增生导致的严重胃肠道反应、胸腺萎缩和T细胞发育障碍等，使得GSIs无法进一步推广应用。对γ-分泌酶复合物的深入研究发现，γ-分泌酶包含PSEN1等4种不同的蛋白，而GSIs的非选择性抑制作用同等地作用于这4种蛋白，造成多种药物毒性。因此，研究[19]发现，T-ALL患者仅选择性表达含有PSEN1的γ-分泌酶复合物，若选择性地敲除PSEN1可减弱NOTCH1突变所介导的白血病进程，但不会影响正常T细胞的发育。进一步使用选择性PSEN1抑制剂MRK-560来处理NOTCH1突变介导的白血病模型小鼠，结果显示MRK-560可以有效降低NOTCH1突变进程并使细胞周期停滞，对肿瘤起到显著的抑制作用。该结果在T-ALL患者来源的异种移植物小鼠模型实验中也得到验证，表明MRK-560治疗可减轻白血病负荷，提高总体生存率，且不会造成相关毒性[19]。由此可见，γ-分泌酶复合物亚型的选择性靶向治疗可能成为靶向治疗T-ALL安全且有效的策略。

针对IL7R/JAK/STAT信号通路的靶向药物有IL7RA单克隆抗体(GSK2618960)，该药物已进入临床Ⅰ期试验，该试验招募健康志愿者对药物的效果、安全性及耐受性进行测试。在大部分受试者中观察到该药物可有效调节患病组织中病原性T细胞的自发炎性反应,所有受试者均可耐受药物，没有严重的不良反应发生[20]。另有一种针对野生型和突变型IL7RA的单克隆抗体(B12)，可阻断IL-7R介导的信号传导，诱导肿瘤细胞凋亡，增加T-ALL细胞对糖皮质激素的治疗敏感度,也可在体外促进抗体依赖的自然杀伤性介导的白血病细胞毒性，延迟T-ALL进展，延缓肿瘤进展[21]。

靶向信号通路的其他药物包括Notch/SKP2/p27Kip1途径的SKP2抑制剂[22]、LAK1/2抑制剂ruxolitinib[23]、JAK3抑制剂tofacitinib[24]、STAT5抑制剂pimozide[25]，以及其他STAT下游转录靶标的抑制剂，如BCL2抑制剂ABT-199、MEK1/2抑制剂Selumetinib和trametinib等均在临床前试验中[26]。

2.4复发T-ALL的治疗 研究报道，约80%的复发T-ALL发生于初诊T-ALL的2年内。对于复发患者，目前尚无统一的治疗策略，这类患者预后较差，总体生存率低于25%。造血干细胞移植是目前最有效的治疗方法，而进行移植的先决条件是再次诱导治疗后达到完全缓解。据统计，复发后通过再次诱导化疗的完全缓解率仅为30%～40%，这对于复发T-ALL的治疗是一个巨大的挑战。

某些新药在治疗复发T-ALL中起到了一定作用。具有单药活性的奈拉滨联合环磷酰胺和依托泊苷用于治疗复发T-ALL患者，可使缓解率达到44%。在COG的AALL07P1试验中，使用蛋白酶体抑制剂硼替佐米与4种化疗药物联合进行再诱导治疗复发B-ALL或T-ALL患者，缓解率达到68%[27]。近年来，基于对T-ALL生物学方面研究的不断发展，已找到某些与复发相关的基因改变，相关靶向治疗的研究有助于进一步改善复发T-ALL患者的治疗策略。

2.5造血干细胞移植 既往多项研究表明，对于高危易复发患儿，造血干细胞移植是提高其生存率、降低复发率的有效方法[28]。一项研究对国际血液及骨髓移植研究中心(CIBMTR)发布的数据进行了整理分析，在2000-2011年间，有229例复发T-ALL患儿在2次缓解后接受了造血干细胞移植。移植后3年的移植相关病死率为24%，3年复发率为30%，3年DFS及OS分别为46%和48%。该研究还发现，移植前单部位髓外复发患者在移植后的预后明显优于有骨髓复发患者，其移植后复发率分别为15%、45%，差异有统计学意义(P<0.001)。而骨髓供者来源、移植年龄、患儿性别、移植前巨细胞感染状态等其他因素对预后均无显著影响[29]。

3 小 结

随着最近的诊治进展，包括监测MRD水平、对甲氨蝶玲等化疗药物治疗方法的改进等，T-ALL患儿的预后已得到明显改善，接近B谱系疾病。而治疗的急性、远期毒性及在治疗复发性疾病方面取得的经验有限。近年来，对T-ALL的生物学领域的研究得到飞速发展，已取得某些令人瞩目的成果，这些发现有望在将来改善患儿的危险度分级，指导治疗并为靶向治疗奠定基础。