针刺疗法防治术后恶心呕吐的研究进展 *

郑筱卓 综述，魏 珂 审校

(重庆医科大学附属第一医院麻醉科，重庆 400016)

恶心呕吐是术后最常见的并发症，有20%～40%的患者受到术后恶心呕吐(PONV)的困扰，高危人群的发生率甚至达到80%[1]。虽然PONV具有自限性且通常不会危及患者生命，但仍可带来如脱水、电解质失衡、伤口撕裂、肺误吸等不良反应[2]。如何有效预防其发生，一直以来都受到各界重视。

针刺疗法(AT)是传统针灸治疗的延伸，通过刺激特定的穴位，促进经络疏通，纠正能量失衡，加速术后康复。近年来，其预防PONV、减轻术后疼痛的疗效显著，成为一种安全可靠的物理治疗手段，尤其对药物治疗禁忌或疗效欠佳的患者独具优势。本文就近年来AT在防治PONV中的研究动态和临床应用作一综述，以期为该方法的临床推广及PONV的防治策略提供更多的临床思路。

1 防治PONV的现状

药物预防仍是目前临床上防治PONV的主要方式。尽管如此，其在使用过程中仍存在如下问题：(1)对某些特殊手术类型和患者失败率较高。据报道，接受药物预防的骨科手术患者PONV的发生率仍有36.7%[3]。肥胖作为PONV的一大高危因素，即便术前采用昂丹司琼+地塞米松联合防治，失败率也可高达45%[4]。(2)存在药物不良反应风险。5-羟色胺 (5-HT)受体阻滞剂可导致QT间期延长，加大患者恶性心律失常和心脏猝死的风险[5]。地塞米松引起的术后感染亦不可忽视。氟哌利多由于其对心脏和中枢神经系统的不良反应，目前已不再作为常规的止吐药物。东莨菪碱引起的视觉障碍、口干、头晕等不良反应，仍时有发生[6]。(3)医疗支出的增加。

鉴于止吐药物在防治PONV中的不足及科研工作者对物理辅助疗法的不断深入研究，非药物治疗，尤其是AT成为预防恶心呕吐发生的新选择。

2 AT的有效性

美国围麻醉护理学会在2006年的《手术后恶心呕吐防治的临床实践指南》[7]中，即将穴位刺激和患者自我穴位按压推荐为防治PONV的措施。近年来，AT防治PONV的有效性也得到了国内外研究人员的证实。MARTIN等[8]在一项双盲试验中，将161名行扁桃体切除术的儿童随机分为止吐剂组和止吐剂+针刺联合组，结果提示联合组的防治效果更佳，较大程度地降低了PONV的发生率(7.0%vs.34.7%)。女性和腹腔镜手术均是PONV的高危因素，有研究表明采用AT后，行妇科腹腔镜手术的患者发生PONV的概率仅为5%，疗效明确且无不良反应[9]。随着AT在临床工作中的不断开展，其不良反应少、成本低、防治PONV的疗效佳等优势，不断得到医方和患方的肯定。WEEKS等[10]的调查分析显示，有过AT防治PONV经验的患者再次接受AT的意愿是未接受过的患者的3.9倍。相较于经典的止吐药物，AT的防治效果也并不逊色。ALBOOGHOBEISH等[11]在一项随机对照试验中比较了针刺内关穴和口服甲氧氯普胺防治妇科PONV的效果，结果显示2组除相似的发生率外，AT在减少术后恶心次数方面更具优势。此外，AT还可减少患者对术后止吐药物的需求，降低医疗支出。

临床试验及科研数据表明，AT不仅能有效避免PONV的发生，还具有减少患者对术后止吐药物需求，降低医疗费用及提高患者满意度等优点，是一种安全有效的治疗手段。

3 AT防治PONV的机制

过去认为，AT防治PONV的机制可能与以下三方面相关：(1)按压特定的穴位可刺激下丘脑分泌具有止吐作用的β-内啡肽，提高其在脑脊液中的浓度，降低PONV的发生率。此外，穴位受到有效刺激后将通过肾上腺素和去甲肾上腺素能纤维抑制下丘脑边缘系统，改变5-HT3的传递，减弱对呕吐中枢的信号输入。(2)刺激穴位后将增加内源性阿片类物质的释放，通过调节血清素能、去甲肾上腺素能、速激肽能系统，发挥止吐和镇痛的双重作用。痛觉降低可延长术后首次使用阿片类药物的时间，减少围手术期阿片类药物的消耗(PONV的危险因素之一)，从而与止吐作用产生协同效应。(3)穴位刺激还可抑制迷走神经的活性，降低壁细胞对胃酸的分泌，通过调节消化系统的自主神经功能，促进胃肠蠕动，疏通气血，理气和胃，减少呕吐的发生，达到防治效果[12-13]。

近年来，“能量代谢理论”成为AT防治PONV的又一可能机制。生长激素释放激素(ghrelin)是一种内源性的脑肠肽，具有调控能量的作用，已被证实可抑制恶心呕吐的发生。根据中医理论，大部分手术患者为气虚体质，能量代谢不足，称之为“脾气虚弱”。有学者通过节食、力竭游泳的方式建立脾气虚弱大鼠模型，并发现其ghrelin/环磷酸腺苷(cAMP)/cAMP依赖性蛋白激酶A(PKA)表达下降，容易导致摄食减少、胃肠功能紊乱，引发恶心呕吐[14]。勇入琳等[15]证实，针刺足三里可明显增加脾气虚弱大鼠体内ghrelin、cAMP含量，上调PKA表达，改善胃肠功能，降低PONV的发生。近期，该理论在手术患者身上也得到了证实。TORRES-ROSAS等[16]分析认为针刺足三里可激活腓神经，同时促进芳香L-氨基酸脱羧酶的释放，导致ghrelin水平增高，进而发挥其防治恶心呕吐的作用。由此可见，AT促进了体内与能量代谢相关激素的分泌，这可能是其效果有别于药物防治的重要原因。

4 AT的实施策略

4.1介入时机的选择 介入AT的时机不同，可能会影响其对PONV的防治效果。有研究结果显示，术前使用AT效果最佳，不仅可以减少发生恶心、呕吐的人数，还能改善患者术后免疫功能[17]。尽管临床大多选择在术前实施AT防治PONV，但目前尚无支持该观点的确切依据。NOROOZINIA等[18]认为一旦因麻醉或手术激活了化学感受器触发区(CTZ)，释放大量与恶心呕吐相关的5-HT神经递质，将产生类似正反馈的“滚雪球”效应，此时再行AT干预，对降低其浓度帮助不大。同样地，LEE等[19]提出呕吐中枢被激活后，引起呕吐的神经递质将迅速达到阈值并持续存在，难以将其脱敏化(desensitize)。此外，麻醉诱导期及术中对麻醉药物的使用将抑制神经传导功能，降低了具有止吐作用的激素，如β-内啡肽和内源性阿片类物质的分泌，从而削弱了针刺疗效[17]。因此，术前仍被公认为是AT防治PONV的最佳治疗时机。

4.2穴位的选择 近10年的数据显示，71%的患者均通过针刺特定穴位来防治PONV的发生，最常见的穴位包括内关穴、足三里、耳穴。

4.2.1内关穴(PC6) PC6是手厥阴心包经的常用穴位之一，位于前臂掌侧，掌长肌腱与桡腕屈肌之间。由于PC6便于在术中暴露，不易污染无菌区域，故是目前临床应用最为广泛的针刺穴位。防治PONV作为其疗效之一，近年来已得到国内外学者的大量证据支持。YANG等[20]设计了一项随机对照试验，将60名行腹腔镜下直肠癌根治术的患者随机分为2组，结果表明PC6组较空白对照组防治PONV的成效显著。此外，针刺PC6在减少PONV发生的同时，还可提高患者体内T淋巴细胞亚群和NK细胞的浓度，增强免疫功能，加速术后康复[17]。

4.2.2足三里 中医认为足三里是足阳明胃经的主要穴位之一，用于治疗胃肠相关性疾病。针刺足三里可增强肠胃蠕动的双向调节，不仅提高机体免疫力，还能促进胃肠消化，控制恶心呕吐的发生[21]。上述观点在行腹腔镜胆囊切除术的患者身上得到证实，防治PONV的持续时间不低于8 h[22]。与口服昂丹司琼相比，针刺足三里防治PONV的失败率低，不良反应少，安全性高[23]。

4.2.3耳穴 耳穴是分布于耳郭的反应点。研究表明，刺激耳穴可抑制因迷走神经兴奋引起的胃动素释放，相反，提高内源性阿片类物质的浓度，在两者的协同作用下减少PONV[24]。近年来，耳穴防治PONV的疗效在腰椎手术、妇科腹腔镜手术和剖宫产手术中均得到了验证。FENG等[25]研究发现，术中按压耳穴可下调发生PONV的人数，且其防治效果长达24 h。

4.3针刺方式的选择 目前，用于防治PONV的针刺方式主要包括毫针针刺、穴位敷贴、穴位按压和经皮穴位电刺激(TEAS)。OH等[26]设计了一项随机对照试验，将54名行妇科手术的患者随机分为2组，结果表明TEAS组较穴位按压组防治PONV的成效更为显著。上述结论在行腹部子宫切除术的患者中亦得到了证实。TEAS是一种将传统针灸与神经电刺激相融合的新型AT，由于其创伤小、操作简便、容易掌握，成为近年来AT防治PONV的首选治疗技术。TEAS的电极与穴位对应的皮肤接触后，通过释放不同频率的电刺激以发挥作用，经过国内外学者的不断探索，目前认为TEAS治疗PONV的最佳频率为2 Hz/100 Hz交替[27]。SHIMOYAMA等[28]从作用机制方面解释了TEAS优于其他针刺方式的可能原因：低频(2 Hz)TEAS释放的阿片类物质主要作用于μ和δ阿片受体，二者结合后将释放内啡肽和脑啡肽来发挥止吐作用；高频(100 Hz)刺激时释放的阿片类物质则与κ阿片受体相结合，激活肾上腺素和去甲肾上腺素能纤维，释放抑制性神经递质，降低5-HT的传导，减少其对呕吐中枢的信号输入，从而缓解PONV的发生。因此，相较于其他针刺方式，TEAS可以释放不同频率的电刺激，激活不同的信号通路，对应的神经递质释放及叠加后将放大其对PONV的防治效果。

4.4多模式治疗 止吐剂的叠加使用可优化其对PONV的治疗功效[29]，若将不同方式的AT相结合，是否同样能放大其防治效果。近年来，已有相当数量的研究得出了肯定结论。据报道，针刺足三里+按摩耳穴联合使用不仅有益于减少PONV的发生，与单一治疗相比，还可降低血浆中5-HT的含量。有学者推测这可能与肾上腺素和去甲肾上腺素能纤维加倍激活相关[30]。该结论在针刺PC6联合吴茱萸穴位敷贴研究中亦得到验证，赵英[31]认为贴敷前对穴位施加针灸，可疏通经络、行气活血、刺激微循环，提高皮肤的渗透性，从而增强体表对药物的吸收和经络传导，因此较单一针刺而言，PONV的发生率更低。此外，物理手段与止吐药物的联合实施亦被认为是未来防治PONV的发展趋势。UNSAL等[32]已证实AT与昂丹司琼叠加使用后更能彰显二者对PONV的防治效果。刘奇等[33]支持上述观点，并在研究中发现联合治疗后患者体内5-HT含量更低，说明尽管物理与药物的防治机制不同，但最终均可影响5-HT的传递，减少PONV的发生。

5 小 结

PONV作为最常见的术后并发症，不仅影响了患者的术后康复及生活质量，还延长了住院时间，增加了患者的医疗费用。药物治疗为目前临床最主要的防治PONV的策略，但其效果欠佳，不良反应多，成本高。随着对物理辅助治疗的深入研究，AT被证实是一种重要的预防PONV的治疗手段，不仅能降低PONV的发生风险，还可减少术后止吐药物的使用，以及因此引起的不良反应，提高了患者的满意度。术前对PC6、足三里和耳穴等行针刺干预，以及AT+AT、AT+药物的多模式治疗可增强对PONV的防治效果。然而，关于AT是否具有特异性和AT防治PONV的明确作用机制的研究仍较少。