CD16+单核细胞对中重度慢性缺血性二尖瓣关闭不全患者二尖瓣成形术后远期预后的预测价值

崔晓征 沈冬炎 邹鹏 詹雨 李永超 杨栩鹏

102218 清华大学附属北京清华长庚医院心脏外科 清华大学临床医学院

缺血性二尖瓣关闭不全(ischemic mitral regurgitation，IMR)是由于冠状动脉狭窄或闭塞引起心肌缺血或心肌梗死，导致左心室结构和功能异常的疾病，是冠心病心肌梗死后常见的并发症之一，严重影响患者预后[1]。二尖瓣成形术是治疗IMR的主要方式之一，可明显提高患者生存率[2]，然而对于中重度IMR患者仍有较高的死亡和二尖瓣反流复发风险[3]，因而寻找中重度IMR患者术后预后的预测因子对于评估患者远期预后具有重要意义。近年来，单核细胞异质性受到研究者的关注，根据表面受体不同可将单核细胞分为经典型、中间型(intermediate monocytes，IM，CD14++CD16+)和非经典型，其中IM比例增加与冠心病患者主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)密切相关[4-5]。最近还有研究表明，IM与稳定性冠心病患者的死亡风险显著相关，并可作为预测死亡的独立危险因素[6]。但其是否能有效预测中重度IMR患者二尖瓣成形术后的远期预后尚不明确，因此本研究对此进行初步探讨。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为巢式病例对照研究。选择2015年1月至2017年1月200例多中心(清华大学附属北京清华长庚医院149例、中国人民解放军总医院第三医学中心29例、河北医科大学第一医院22例)中重度慢性IMR行二尖瓣成形术的患者，其中男性122例，女性78例，年龄43～76岁，平均(59.8±7.4)岁，体质指数(21.02±1.36)kg/m2。入选标准：(1)IMR诊断明确，冠状动脉造影显示至少一支冠状动脉70%或更严重狭窄，术前行超声心动图检查，根据2014年美国超声心动图学会指南[7]确诊为中重度IMR；(2)自愿接受二尖瓣成形术；(3)签署知情同意书。排除标准：(1)合并主动脉瓣手术；(2)既往有心脏手术史；(3)术前肝、肾等重要脏器功能衰竭；(4)病例资料不全。本研究经医院伦理委员会批准(伦理批号：2015113)并符合《赫尔辛基宣言》。

1.2 研究方法

1.2.1 资料采集 通过电子病历系统收集患者一般资料(年龄、性别、体质指数、吸烟史、糖尿病和高血压病史等)，分别于术前(T0)、术后1 d(T1)、术后3 d(T2)和术后7 d(T3)采集患者空腹静脉血，进行血常规和生化指标等检测。记录患者T0时血清中白细胞计数、血红蛋白、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和高敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平。HP SONOS 5500超声诊断系统检测患者左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、二尖瓣瓣环扩张和二尖瓣反流面积等。记录手术时间、体外循环时间、术后呼吸机辅助时间和入住重症监护室时间等。

1.2.2 CD16+单核细胞比例检测 取患者T0～T3时静脉血液样本3 ml，经肝素抗凝后，加入CD14-FITC抗体和CD16-PE(美国BD公司)震荡混匀，用磷酸缓冲盐溶液制备为单细胞悬液，流式细胞仪检测。利用前向散射光(FSC)和侧向散射光(SSC)二维散点图圈定单核细胞群，并根据CD14和CD16的表达情况确定CD14++CD16+单核细胞比例。

1.3 随访

通过电话、门诊和住院等方式对入选患者随访3年。随访内容包括患者是否生存，如死亡，询问死亡时间和原因；生存患者询问目前心功能状态、是否因心血管原因再次入院、是否再次手术或再血管化等。终点事件定义为死亡和术后远期MACE，MACE定义为患者在院及随访期间心因性死亡或心肌梗死复发、充血性心力衰竭、心绞痛、再次血管血运重建、二尖瓣中重度反流和卒中。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基线和随访资料

随访期间，200例患者中26例死亡，43例发生MACE，其中心因性死亡5例、心肌梗死复发9例、充血性心力衰竭4例、再次血管血运重建21例和脑卒中4例。死亡组和生存组患者的基本情况见表1，死亡组患者的年龄、hs-CRP水平、二尖瓣瓣环扩张比例和T0～T3时CD16+单核细胞比例均显著高于生存组，而LVEF和LVEDD均显著低于生存组，差异有统计学意义(均为P<0.05)。

表1 死亡组和生存组患者的基线资料比较

2.2 随访期间死亡和发生MACE的多因素Cox回归分析

多因素Cox回归分析显示，年龄、hs-CRP、LVEF和CD16+单核细胞比例(T0)均为中重度IMR患者术后全因死亡的独立危险因素(均为P<0.05)，其中hs-CRP、LVEF和CD16+单核细胞比例(T0)也是患者发生MACE的独立危险因素(均为P<0.05)，见表2。

表2 患者随访期间死亡和发生MACE的多因素Cox回归分析

2.3 CD16+单核细胞比例与hs-CRP、LVEF的相关性分析

Pearson相关分析显示，CD16+单核细胞比例(T0)与hs-CRP呈显著正相关(RP=0.825，P=0.001)，而与LVEF呈显著负相关(RP=-0.802，P=0.001)。

2.4 CD16+单核细胞比例对患者术后远期预后的预测价值分析

ROC曲线分析显示，CD16+单核细胞比例(T0)预测IMR患者术后3年全因死亡的最佳临界值为11.47%，曲线下面积为0.754 (95%CI：0.716～0.882，P<0.001)，灵敏度84.01%，特异度65.12%。

2.5 不同CD16+单核细胞比例患者的术后3年预后比较

根据CD16+单核细胞比例(T0)是否>11.47%，将患者分为CD16+单核细胞高比例组54例和CD16+单核细胞低比例组146例。CD16+单核细胞高比例组和低比例组的3年生存率分别为79.6%(43/54)和89.7%(131/146)，3年MACE未发生率分别为70.4%(38/54)和81.5%(119/146)，两组比较差异均有统计学意义(Log-rankχ2=8.46和5.32，P=0.014和0.029)，见图1。

图1 不同CD16+单核细胞比例患者的术后3年生存率和MACE未发生率比较

3 讨论

冠心病心肌梗死后，约25%的患者出现明显的IMR，且与二尖瓣反流程度成正比[8]。左室重构导致左室收缩功能不全，乳头肌收缩异常，引发二尖瓣瓣叶关闭不全，进而出现二尖瓣反流是IMR的主要发病机制[3]。LVEDD和LVEF均能反映缺血性心肌病患者术后左心室重建情况，LVEDD和LVEF越低，提示左心室收缩功能越差，而这些指标的逆转往往伴随着患者预后良好[9]。既往研究表明，二尖瓣瓣环扩张也可能是IMR的危险因素，随着扩张程度加重，反流面积扩大，二尖瓣瓣叶对合长度下降、张力增加进而加速了IMR的疾病进展[10]。此外，另有研究显示hs-CRP与冠状动脉病变狭窄程度密切相关[6]，其表达上调可促进内皮粘附分子表达，诱导单核细胞粘附于受损伤内皮，进而促进巨噬细胞分泌组织因子加快动脉粥样硬化进程。hs-CRP水平不仅是患者预后的影响因素，还可用于判断不稳定性心绞痛患者病情[11]。本研究发现术后死亡患者的年龄、hs-CRP水平和二尖瓣扩张比例均高于生存患者，而LVEDD和LVEF均低于生存患者，进一步通过多因素分析发现hs-CRP和LVEF均是中重度IMR患者全因死亡和发生MACE的独立危险因素。

单核细胞是介导炎症反应的靶细胞之一，近年来其在心血管疾病发生、发展中发挥的重要作用逐渐被认识[12]。Tsukamoto等[13]发现，CD16+单核细胞在冠心病患者心肌梗死时数量迅速增加并大量转移至梗死部位，参与心肌修复和心室重构。本研究发现，死亡患者术前及术后1、3和7 d时CD16+单核细胞比例均显著高于生存患者，多因素分析亦显示术前CD16+单核细胞比例是中重度IMR患者术后远期预后的独立危险因素。相关性分析发现，术前CD16+单核细胞比例与hs-CRP呈正相关，与LVEF呈负相关。

有学者认为，CD16+单核细胞比例可能是心血管疾病预后的影响因素[14]。还有研究表明，CD16+单核细胞比例可作为住院患者冠状动脉造影术后发生MACE的独立预测因子[15]。鉴于此，本研究通过建立ROC曲线发现，CD16+单核细胞比例预测患者术后存活的最佳临界值为11.47%，并据此将患者分为CD16+单核细胞高比例组和低比例组，显示CD16+单核细胞高比例组中重度IMR患者术后3年生存率和MACE未发生率均低于低比例组。与以往研究结果一致，患者术后发生MACE可能与其拮抗心肌梗死时所致的过度炎症相关，但关于其发挥作用的具体炎症反应机制尚缺乏研究，因此需要多中心、大样本的临床研究进一步提供更多证据。本研究未纳入对心肌缺血的治疗疗效评估和改善指标，可能使结果产生一定偏倚，我们将在后续研究中纳入相关指标以对该结果加以验证。

综上所述，CD16+单核细胞是中重度IMR患者的独立危险因素，并可作为其二尖瓣成形术后远期预后的独立预测因子，对临床评估患者预后的危险分层具有重要意义。

致谢

衷心感谢中国人民解放军总医院第三医学中心和河北医科大学第一医院对本研究的支持与帮助！

利益冲突：无