17例围产期心肌病的临床特点和随访分析

张海华 俞梦越

100037 北京，中国医学科学院 阜外医院特需医疗中心

围产期心肌病(peripartum cardiomyopathy，PPCM)大约每千次分娩发病1例[1-2]。虽然是少见病，但可造成心力衰竭等严重情况，危害孕妇健康，甚至危及母婴生命。目前，我国对此尚缺乏大型前瞻性的研究。与此同时，随着我国生育政策调整，高龄产妇、多胎产妇的比例增加，PPCM发病可能会增加，因此有待更为深入的研究。本研究通过回顾性分析我院PPCM患者的临床和随诊资料，总结其临床特点并分析磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在预后判断中的作用，以期对PPCM增进认识，改善预后。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性病例分析。入选2009—2017年在阜外医院住院并有随诊记录(门诊复诊或再住院)的PPCM患者，共17例。PPCM诊断标准符合2010年欧洲心脏病学会诊断标准：(1)出现左室收缩功能减低导致的心力衰竭，超声心动图测量的左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)<45%；(2)在妊娠晚期或分娩后数月内(多为产后1个月内)出现；(3)没有任何已知导致心力衰竭的原因[3]。排除没有后续随诊资料的病例。本研究符合医学伦理要求。

1.2 资料采集

回顾并采集患者的临床资料及随诊记录，包括年龄、现病史、高血压病史、既往孕产史、明确诊断时的临床情况和辅助检查结果(心电图、Holter、超声心动图和MRI)以及随诊时的超声心动图结果。

1.3 转归

所有纳入病例在末次随诊时(距发病均≥6个月)，LVEF恢复至不低于50%称为病情恢复，LVEF仍小于50%的称为病情迁延[4]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

入选17例PPCM患者，年龄19～38岁，中位年龄26(23，30)岁，≥30岁6例(35.3%)。中位妊娠次数为1(1，3)次，妊娠≥2次8例(47.1%)，双胎妊娠1例(5.9%)。分娩次数为1～2次，中位分娩次数为1(1，1)次，分娩≥2次的4例(23.5%)。PPCM于分娩前发病9例(52.9%)，分娩后发病8例(47.1%)，其中6例分娩后1个月内发病，2例分娩后第2个月发病。超声心动图测量左室舒张末内径(left ventricle end-diastolic diameter，LVEDD)为(63.2±6.9)mm，左心房前后径为(39.9±7.5)mm，LVEF为33.3%±8.9%。

2.2 临床合并症情况

血压升高：3例(17.6%)妊娠期发现血压升高，其中慢性高血压1例，妊娠期高血压1例，先兆子痫1例。

心律失常：心电图/Holter发现心律失常7例(41.2%)，均为室性期前收缩，其中合并短阵室性心动过速4例，合并房性期前收缩2例。

血栓性疾病：9例(52.9%)，包括左心室附壁血栓(left ventricular thrombus，LVT)、脑梗死和肺栓塞。LVT：6例(35.3%)，其中4例为经胸超声心动图诊断，2例为MRI诊断；除1例LVEF为41%以外，其他5例LVEF均<35%；均加用华法林抗凝治疗，随诊期间复查超声心动图显示血栓均消失，且无栓塞事件。脑梗死：2例(11.8%)，其中1例合并LVT，但是否由LVT脱落导致栓塞，无法明确。肺栓塞：2例(11.8%)。均未合并双下肢深静脉血栓。

2.3 治疗和转归

17例患者住院期间均接受利尿剂和β受体阻滞剂治疗，14例(82.3%)接受血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂治疗，14例(82.3%)接受地高辛治疗。

随访时间(距初次发病)6～115个月，中位随访时间25(13，48)个月，病情恢复5例(29.4%)，病情迁延12例(70.6%)，随诊期内无死亡。1例患者在发病后第13个月进行了心脏移植，术后恢复良好，见表1。

表1 17例PPCM患者的主要临床资料、治疗和转归

2.4 MRI结果及与病情转归的关系分析

13例患者进行了磁共振钆延迟强化(late gadolinium enhancement，LGE)，其中LGE阳性6例，LGE阴性7例。LGE阳性组患者的我院初诊和末次随诊LVEDD均显著大于LGE阴性组，阳性组的末次随诊LVEF显著低于阴性组(均为P<0.05)。LGE阳性组患者均表现为病情迁延，病情恢复比例为0；LGE阴性组5例病情恢复，2例病情迁延，病情恢复比例为71.4%。两组病情恢复比较，差异有统计学意义(Fisher检验，P=0.021)，提示LGE阳性患者预后更差，见表2、图1。

表2 LGE阳性组和阴性组患者的临床资料比较

3 讨论

本研究发现，PPCM合并血栓性疾病和室性心律失常较为常见，LGE阳性者预后较差。

A、B：1例患者LGE异常强化，左室前壁、下壁及近段左室侧壁呈次全透壁样强化(箭头所示)，患者最终行心脏移植术；C：另1例患者LGE无明显异常强化图1 LGE图像

3.1 PPCM流行病学特点

总体上看，PPCM的发病率较低，且存在种族和地区差异。据美国2014年的资料，大约每968次分娩1例产妇发病[1]。同为东亚国家的韩国，估计发病率为1/1 741[5]。北京协和医院1995—2014年住院患者的PPCM发病率约为1/1 067[2]。PPCM易发因素包括多次妊娠、多次分娩、高龄生产、阳性家族史、非裔、合并妊娠高血压、合并先兆子痫等[6]。本研究中≥30岁患者占35.3%，经产妇比例为23.5%，在计划生育的背景下，分娩多为一胎，显然经产妇的比例还是偏高的。

3.2 PPCM的遗传倾向

PPCM的发病具有很强的遗传背景，非裔人群容易发病，与扩张型心肌病也有相当重叠的致病基因[7]。PPCM的发病机制并不完全清楚，目前认为“氧化应激催乳素轴”[8]和“抗血管生成信号过量”[9]在发病中起着重要作用。

3.3 PPCM的合并症

本研究发现，PPCM合并LVT和心律失常较为常见。除心力衰竭外，PPCM并发症也可导致严重后果，主要是血栓栓塞和心律失常。围产期本身为高凝状态，且活动减少，再兼PPCM本质为血管内皮损伤性疾病，血栓风险极高，较扩张型心肌病更容易出现血栓和栓塞。常见有LVT、脑梗死和肺栓塞。在PPCM全球登记中发现，产后1个月内的栓塞发生率可达7%[10]，美国的全国住院数据也显示血栓栓塞事件达到6.6%[1]。LVT、脑梗死和肺栓塞在本研究中均有发生，且LVT比例高达35.5%，与入选患者整体病情偏重有关(因我院系心血管病专科医院，住院患者均为重症患者)。国外也有报道LVT合并比例达30%[11]。由于心功能明显减低，室性心律失常在PPCM中常见，且有导致猝死的风险。本研究中合并室性心律失常的比例高达41.2%，包括室性期前收缩和阵发性室性心动过速。

3.4 PPCM的治疗

在PPCM治疗中，主要是心力衰竭的常规治疗和并发症的治疗，特异性治疗尚处在研究进展中，并非常规使用选项。除了传统药物外，沙库巴曲缬沙坦作为新药，在我国的研究表明具有良好的效果[12]，可以考虑积极使用。需要注意的是，PPCM中药物的使用需要考虑是否对胎儿和哺乳产生影响[13]。除了药物之外，应当积极考虑对有适应证的患者进行器械辅助，例如心脏再同步化治疗、植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter-defibrillator，ICD)、左心室辅助器和心脏移植等[14]。在针对PPCM的特异性治疗方面，溴隐亭具有相对多的证据[15-16]，2018欧洲心脏病学会妊娠期心血管疾病管理指南中作为Ⅱb推荐，认为目前尚未达成共识，但在急性进展的严重心力衰竭时可考虑使用[17]。

3.5 PPCM的转归

大部分PPCM可以恢复正常，美国的IPAC研究发现，71%的患者发病1年内LVEF可以恢复到正常[18]。北京协和医院的资料表明，62.9%的患者在6个月时恢复正常[2]。恢复绝大多数发生在6个月内，之后LVEF难有进一步改善[4]。本研究中病情恢复比例较低，为29.4%，与均系住院重症患者有关，不代表PPCM总体预后情况。如果患者发病时心功能较差，则预后不佳。美国IPAC研究发现，LVEF<30%的患者只有37%的比例恢复正常，而LVEF≥30%的患者有高达86%的恢复比例[19]。北京协和医院的研究也发现，LVEF以及LVEDD是影响疾病转归的独立危险因素[2]。

3.6 LGE的应用价值

本研究发现，在MRI检查中表现为LGE阳性的患者，预后更差，恢复比例远低于LGE阴性者，且LVT和心律失常的合并比例也增加。既往也有研究发现，LGE阳性者预后较差[20]。在一般情况下，钆无法进入正常细胞，只有细胞膜不完整或纤维组织增生导致细胞间隙增加，才会出现钆的滞留和延迟强化，因此LGE阳性代表着心肌的严重病变。在扩张型心肌病的ICD植入指征研究中已经发现，单纯依靠超声心动图的LVEF数值来作为植入依据不够准确，经常出现低LVEF未出现恶性心律失常，而LVEF高者反而出现。但如果结合是否存在LGE阳性，则能提高植入指征的准确性[21]。本研究中1例行心脏移植的患者，在发病4个月时进行了MRI检查，LGE表现出左室前壁、下壁及近段左室侧壁呈现次全透壁样强化。所以在患者病情相对稳定时，应当积极行MRI检查，对于远期预后的评估有重大意义，对于是否需要植入ICD也具有重要参考意义。由于与扩张型心肌病的MRI表现并无差异，在现阶段对于诊断并无太多的帮助，但MRI检查可以除外致心律失常性右室心肌病等其他疾病，对于鉴别诊断具有意义[4]。需要注意的是，钆对胎儿有毒性，分娩前禁止行LGE检查。

PPCM属少见病，本研究为单中心回顾性研究，病例较少，且患者来诊时间不一，随访以门诊随诊资料为主，时长不一，难以概全。期待进行大规模多中心的前瞻性研究，对我国PPCM总体发病情况有更加深入的了解，以利诊治。

利益冲突：无