宫腔镜下钬激光治疗子宫黏膜下肌瘤的效果及对性激素、性生活质量的影响

任秀朋，崔微微

子宫黏膜下肌瘤作为女性生殖器官中发病率最高的一种良性肿瘤，发病率高达30%[1]；本病的临床症状主要为子宫出血、腹部包块或压迫症状、疼痛、月经量增多、痛经或出现邻近器官压迫导致便秘、尿频、白带增多等，并可通过改变子宫内膜容受性而影响妊娠及其结局，导致不孕与流产[2]。随着现代女性压力的增大和饮食结构的改变，子宫黏膜下肌瘤发病率呈继续升高趋势，药物通常仅能抑制肿瘤生长，故目前手术仍是本病最佳治疗方法[3]。随着医学技术的发展，宫腔镜在临床外科手术中得到广泛应用，同时作为以钇铝石榴石、激活离子钬等激光晶体制成的脉冲固体激光装置产生的新型激光，逐渐广泛应用于膀胱结石、尿路肿瘤、输尿管息肉及狭窄等的治疗中且收到较好效果，但应用于子宫黏膜下肌瘤中的报道较少。本研究探讨了宫腔镜下钬激光治疗子宫黏膜下肌瘤的效果及对性激素、性生活质量的影响，旨在更好指导临床治疗。现报告如下。

1 资料与方法

1.1纳入及排除标准

1.1.1纳入标准：女性，年龄>18岁；具有明显的月经量多、经期延长、阴道间断出血、尿频或排尿困难、脓血性白带等症状；符合子宫黏膜下肌瘤诊断标准[4]，且经术后病理证实；签署手术知情同意书，临床与随访资料完善。

1.1.2排除标准：伴盆腔器官疾病；阴道镜检查或宫颈细胞学检查诊断为宫颈恶性病变；伴内分泌疾病，心脏、肾脏和消化道等疾病，血常规和肝肾功能异常；合并严重脑血管疾病；有下腹部手术史；术前3个月内接受过糖皮质激素干预；不耐受手术或具有手术禁忌证者；临床与随访资料欠缺者。

1.2临床资料 选取我院妇科2018年1月—2019年5月收治的子宫黏膜下肌瘤88例，年龄21～50(39.58±7.21)岁；体重指数为41～72(55.99±7.23)kg/m2；肌瘤直径2～8(5.40±1.62)cm；单发50例，多发38例；临床分型：0型11例，Ⅰ型42例，Ⅱ型35例，其中0型为有蒂的子宫肌瘤未向肌层扩展；Ⅰ型为无蒂肌瘤向肌层扩展<50%，Ⅱ型为无蒂肌瘤向肌层扩展>50%[5]；基础疾病：高血压病18例，糖尿病27例。按治疗方法不同分为观察组51例和对照组37例。2组年龄、体重指数、肿瘤直径、基础疾病等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准同意。

表1 2组子宫黏膜下肌瘤患者一般资料比较

1.3治疗方法

1.3.1观察组给予宫腔镜下钬激光治疗：①宫颈准备：月经干净后第2天米非司酮片(秦皇岛紫竹药业有限公司生产，国药准字H10950005)25 mg口服，2/d，连用3 d软化宫颈，月经干净后第5天手术。患者排空膀胱后，给予硫酸吗啡缓释片(萌蒂制药有限公司生产，国药准字H10980263)2片口服，或哌替啶(青海制药厂有限公司生产，国药准字H63020016)50 mg肌内注射，即可达到较好镇痛效果。取膀胱截石位，常规消毒、铺巾。探测宫腔长度，扩张宫颈管至7～8 mm，置入宫腔镜(北京优德锐斯科技有限公司生产)。注入5%葡萄糖注射液300～1200 ml膨宫，压力112.5～150 mmHg，流速200 m/min。应用比利时Barco公司生产的100 W钬激光机，将钬激光光纤经宫腔镜操作孔插入宫腔，密切观察患者子宫肌瘤的大小、数量。对表面有较大血管的肌瘤，先凝固其蒂部，然后逐一汽化切割肌瘤。对0、Ⅰ型肌瘤可切割成2块，再沿肌瘤蒂部切割，后退出宫腔镜，并用卵圆钳取出肌瘤，查看宫腔无残留后停止手术。对Ⅱ型肌瘤蒂部不易暴露，可对准肌瘤切割成块，并用卵圆钳取出部分肌瘤组织，再置入宫腔镜逐一切割残留肌瘤，若蒂部暴露则沿蒂部切割肌瘤，再退出宫腔镜，用卵圆钳将残留肌瘤组织取出后停止手术。术后常规给予抗感染、止血药物防止术后感染和出血。

1.3.2对照组给予宫腔镜电切术治疗：月经干净后第5天手术，手术前晚于阴道后穹隆放置米索前列醇(华润紫竹药业有限公司生产，国药准字H20000668)300 μg软化预处理。患者给予气管插管全麻，常规消毒铺巾，取膀胱截石位，扩张宫颈至12号，膨宫液选择5%葡萄糖注射液，膨宫液压力120 mmHg，流速200 m/min。宫腔电切镜(日本奥林巴斯生产)置入阴道，观察宫腔形状、内膜厚度等。0型肌瘤用卵圆钳钳夹后顺时针旋转摘除瘤体；Ⅰ型肌瘤用卵圆钳钳夹后顺时针旋转并剥除肌瘤；Ⅱ型肌瘤从肌瘤底部以环形电极将其被膜切开，并钝性分离肌层同时摘除瘤体，创面电凝止血。术后常规抗感染、止血药物防止感染和出血。

1.4观察指标

1.4.1手术完成相关指标：手术时间、术中出血量、术后疼痛程度、术后并发症情况等，其中出血量采用容积法计算[6]，术后疼痛程度采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估[7]。

1.4.2术后恢复相关指标：术后住院时间、月经恢复正常时间。

1.4.3性激素检测：2组于术前、术后3个月在月经周期第7～11天(卵泡晚期)采集清晨空腹肘静脉血4 ml，离心后取血清，采用全自动化学发光免疫分析仪测定血清促卵泡生长激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)水平，具体操作严格遵照试剂盒说明书进行。

1.4.4性生活质量评估：2组分别于术前、术后6个月采用国际女性性功能评价量表[8]评估患者性生活质量，评分包括性欲望、性唤起、阴道润度、性高潮及性生活满意度5项内容，评分越高提示患者性生活质量越高。

2 结果

2.1手术及术后恢复指标比较 与对照组比较，观察组手术时间、术后住院时间及月经恢复正常时间缩短，术中出血量减少，术后VAS评分降低，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组子宫黏膜下肌瘤患者手术完成及术后恢复指标比较

2.2术后并发症比较 观察组术后并发症总发生率低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组子宫黏膜下肌瘤患者术后并发症发生情况比较[例(%)]

2.3性激素比较 2组术前及观察组手术前后FSH、LH、E2水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组术后3个月的FSH、LH水平高于术前及观察组，差异均有统计学意义(P<0.01)，但E2水平与术前及观察组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组子宫黏膜下肌瘤患者术前、术后性激素水平比较

2.4性生活质量比较 2组术前各项性功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，2组术后6个月各项性功能评分均显著升高，且观察组高于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表5。

表5 2组子宫黏膜下肌瘤患者术前、术后性功能评分比较分)

3 讨论

子宫不仅是雌孕激素的靶器官，还可产生胰岛素生长因子等多种生物活性物质，且子宫内膜有丰富的受体参与其生理活动。子宫黏膜下肌瘤是育龄妇女最常见的良性肿瘤，早期无典型临床症状体征，若未及时确诊或治疗，随着病程延长患者可出现下腹部坠胀、白带增多等体征，严重者可引起不孕[9]。传统开腹切除手术适用于肌瘤较大、数量较多的子宫黏膜下肌瘤患者；但因手术创伤较大，术后恢复慢，尤其易发生切口感染、盆腔粘连等并发症，且术后存在的大面积瘢痕，患者不易接受[10]。同时，开腹手术可影响卵巢排卵、黄体功能，并可致患者情绪低落，产生焦虑、抑郁和紧张等不良情绪[11]。随着腹腔镜技术的成熟与应用，临床多以腹腔镜子宫肌瘤剔除术替代传统的开腹手术切除。但有研究显示，腹腔镜子宫肌瘤剔除术对子宫创伤较大，不利于性激素稳定，对有妊娠需求者，术后通常需1年以上的恢复时间再备孕，而术后发生妊娠中晚期子宫破裂的风险高[12]。因此腹腔镜子宫肌瘤剔除术仍存在一定的临床应用局限性。

文献报道，宫腔镜下钬激光技术的应用可有效提升子宫良性病变的治疗效果，借助宫腔镜术中可清楚观察子宫的形态、颜色、病变情况等，并可选择能量器械如钬激光电切子宫病变；对体积较大的病变也可一次性切除，彻底性和安全性也可得到保证[13]。钬激光是以钇铝石榴石为激活媒质，掺敏化离子铬、传能离子铥、激活离子钬的激光晶体制成的脉冲固体激光装置产生的新型激光，可激发出一种肉眼不可见的脉冲式近红外线激光(波长2100 nm)，可通过200～1000 μm的石英光纤传输和发射，通过调整不同能量和脉冲，产生有效的组织凝固和汽化及良性的止血效果，使手术操作在无血组织下进行[14]。同时，由于钬激光产生的能量可水气化，形成微小的空泡吸收了大量能量，热损伤主要存在于表层组织，从而限制了穿透深度(仅为0.4 mm)，故可对组织进行精确汽化切除，因而安全性极高[15]。临床研究显示，钬激光能借助光线传输技术与宫腔镜结合，手术时间短，止血效果显著，且对术中监护设备无干扰[16]。最为重要的是，钬激光联合宫腔镜治疗子宫黏膜下肌瘤可大幅降低术后并发症的发生风险。英国学者Aston B和Weaver E[17]指出，钬激光穿透度浅，即使对于子宫萎缩、子宫壁薄者也不易损伤周围组织及深部组织，安全性高。Haimovich等[18]研究也显示，宫腔镜下钬激光治疗子宫黏膜下肌瘤的效果明显，可有效降低术后复发及感染、尿潴留、宫腔粘连等并发症发生率，并有效提升妊娠率。

本研究结果显示，与对照组比较，观察组手术时间、术后住院时间及月经恢复正常时间明显缩短，术中出血量明显减少，VAS评分明显降低；且观察组术后并发症总发生率明显低于对照组。表明宫腔镜下钬激光治疗子宫黏膜下肌瘤具有手术时间短、术中出血量少、疼痛轻、术后恢复快、安全性高优势。可能与宫腔镜下微创手术创伤更小，钬激光技术无须频繁更换凝切器械无须注重止血，简化了手术操作等有关。而钬激光手术可避免宫腔镜为了剥除肌瘤而损伤周围正常子宫肌层的概率，这可能是其促进术后子宫肌层恢复、缩短月经恢复正常时间及减少宫腔粘连等并发症发生的又一原因。本研究结果同时显示，对照组术后3个月FSH、LH水平显著高于术前及观察组，观察组术前术后FSH、LH、E2水平比较无意义。与术前比较，2组术后6个月各项性功能评分均显著升高，且观察组高于对照组。提示宫腔镜下钬激光治疗子宫黏膜下肌瘤可减轻对患者性激素水平及性功能状况的影响。

综上所述，宫腔镜下钬激光治疗子宫黏膜下肌瘤除具有手术时间短、术中出血量少、疼痛轻、术后恢复快、安全性高的优势外，还可减轻对患者性激素水平及性生活质量的影响，值得推广应用。