关刺及合谷刺法治疗脑卒中后肩手综合征疗效观察

殷红彪，王明洁，周 婷

（1．安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230000；（2．安徽省第二附属医院，安徽 合肥 230041）

肩手综合征（shoulder-hand syndrome，SHS）又称反射性交感神经营养不良［1］，是脑卒中较常见的并发症之一，多见于脑卒中发病后1～3个月，研究表明我国脑卒中患者肩手综合征发病率高于30%，且呈逐年上升趋势［2］。临床表现主要为肩背部、上臂疼痛，手部水肿疼痛，腕及肩关节活动受限，皮肤温度升高，严重者出现手部肌肉萎缩，关节挛缩变形等。治疗 SHS包括封闭疗法、物理康复疗法、非甾体类抗炎药、神经节阻滞疗法及心理疗法等，但不良反应较多，上肢功能恢复欠佳［4］。针刺治疗SHS疗效确切［5-6］。本研究用关刺及合谷刺治疗脑卒中后肩手综合征疗效较好，现报道如下。

1 临床资料

共60例，均为2017年12月至2020年6月于安徽中医药大学第二附属医院脑病四科病房诊治患者，按照随机数字表法分为治疗组和对照组各30例。治疗组男13例、女17例，平均年龄（61.83±9.02）岁，平均病程（35.46±12.62）天，脑梗死18例、脑出血12例。对照组男14例、女16例，平均年龄（60.83±8.73）岁，平均病程（36.23±10.78）天，脑梗死17例、脑出血者13例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：脑卒中诊断标准依据《2016版中国脑血管病诊治指南与共识》［7］相关标准。肩手综合征诊断符合《神经康复学》［8］拟定诊断标准。

纳入标准：①符合脑卒中后肩手综合征诊断标准；②病程小于等于3个月；③意识清楚，生命体征平稳；④年龄40～80岁；⑤患者或家属同意并签署知情同意书。

排除标准：①非首次脑卒中；②年龄小于40岁或大于80岁；③由其他疾病引起肩关节疼痛，手部肿胀，活动受限；④合并有其他严重疾病如恶性肿瘤、严重心肺疾病、肝肾功能不全、重度营养不良或血液系统疾病；⑤精神障碍、认知功能障碍或失语等无法配合。

2 治疗方法

两组均根据病情予以药物对症治疗积极控制基础疾病，同时避免服用消炎止痛药、利尿剂等药物。予以常规康复治疗，主要包括良好肢位摆放、主动肢体运动及被动肢体运动等，每日1次，每次40min，每周6次。

对照组取患侧上肢肩髃、肩贞、曲池、手三里、外关、合谷。患者仰卧位，皮肤常规消毒，用0.30mm×25mm、0.30mm×40mm一次性针灸针，手法宜平补平泻，得气后留针30min。针刺治疗6天、休息1天，治疗3周。

治疗组施以关刺合谷刺法。取上八邪穴、阿是穴、曲池，均为患侧。患侧上八邪穴予常规皮肤消毒，选用0.25mm×25mm毫针，将患者手掌背侧充分展开，充分暴露腧穴，疾速进针，直刺5～8mm，得气后缓慢出针，操作宜轻柔，避免出血，出针后用无菌干棉球按压止血。在肩关节周围寻找到最为显著的异常点如疼痛点、条索点、压痛点为阿是穴，用0.25mm×50mm一次性针灸针直刺至一定深度，得气后提至浅层，然后向左斜刺，得气后提至浅层，向右斜刺，再次得气后直刺穴位至肌层深处，留针30min。曲池穴用0.25mm×50mm一次性针灸针，直刺1.0～2.0寸，得气后提至浅层，循着手阳明大肠经向手三里方向斜刺，得气后提至浅层，再逆着手阳明经向手五里方向斜刺，得气后提至浅层，向少海穴方向深刺，留针30min。针刺治疗6天、休息1天，治疗3周。

3 观察指标

疼痛程度评定：用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［9］，无痛为0分，10分为剧烈疼痛，得分越高表示疼痛感越剧烈。

上肢运动功能评定：用上肢运动功能评定量表［10］（Fugel-Meyer，FMA）对上肢关节功能进行评价，总分66分，包括关节活动度、肢体运动、平衡、感觉、反射等项目，分数越高表示运动功能越好。

手部水肿分级评分：参照《中国康复医学诊疗规范》制订水肿症状评分标准［11］。手部无水肿计0分，关节处周边软组织凹陷消失计1分，手关节肿胀骨突持平、皮肤皱纹变浅、可见指压性凹陷计2分，关节严重水肿、皱纹消失、皮肤绷紧发亮、积液高出邻近骨突部计3分。

用SPSS21.0统计软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示、用t检验，计数资料用χ²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准［12］

治愈：关节疼痛消失，手指肿胀消失，运动功能正常，无肌肉萎缩。显效：关节疼痛减轻，手指肿胀基本消失，运动功能轻度受限，肌肉无明显萎缩。有效：关节疼痛有所改善，手指肿胀稍改善，运动功能明显受限，肌肉有明显萎缩。无效：关节疼痛、手指肿胀、运动功能等无明显改善，肌肉萎缩加重。

5 治疗结果

两组治疗前后VAS评分比较见表1。

表1 两组治疗前后VAS评分比较 （分，±s ）

表1 两组治疗前后VAS评分比较 （分，±s ）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

2.03±0.93*△3.30±1.21*组别 例 治疗前 治疗后治疗组对照组30 30 5.73±1.28 5.80±1.24

两组治疗前后FMA评分比较见表2。

表2 两组治疗前后FMA评分比较 （分，±s ）

表2 两组治疗前后FMA评分比较 （分，±s ）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

39.97±6.88*△34.33±8.69*组别 例 治疗前 治疗后治疗组对照组30 30 19.43±5.71 18.87±5.98

两组治疗前后手部水肿分级评分比较见表3。

表3 两组治疗前后手部水肿分级评分比较 （分，±s ）

表3 两组治疗前后手部水肿分级评分比较 （分，±s ）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

0.87±0.57*△1.30±0.70*组别 例 治疗前 治疗后治疗组对照组30 30 2.43±0.68 2.40±0.72

两组临床疗效比较见表4。

表4 两组临床疗效比较 例（%）

6 讨 论

本病属中医“痹证”“偏枯”“肩痹”范畴。以肝肾不足、气血亏虚为本，气滞血瘀，痰浊内阻为标。肝肾亏虚，水不涵木，阴虚阳亢，久病入络，脉络痹阻，经络不通则痛，气血凝滞，气滞则水阻不散，血瘀日久，经筋屈伸不利。治疗宜补气活血，通络止痛。

关刺、合谷刺法皆属于五刺法。《灵枢·官针》中提到“关刺者，直刺左右，尽筋上，以取筋痹，慎无出血，此肝之应也，或曰渊刺，一曰岂刺”。关刺多刺于关节附近的腧穴，四肢筋肉的尽端皆位于关节附近，因筋会于节，故关刺可治疗筋痹证，以舒利关节，可调达手部经筋，治疗手部痉挛的经筋病。《针灸逢源》称“八邪八穴……俱治手臂红肿。治病症为手指关节疾病、手臂红肿、手指麻木、疼痛等，八邪穴有祛风通络，清热解毒之功，且八邪穴可发挥调和阴阳作用。研究表明［13］，针刺八邪穴能调节机体免疫，抵御外邪，还能促进末梢血液循环，有利于修复末梢神经。针刺上八邪穴可使兴奋从大脑脊髓中枢，调节交感神经与副交感神经元，起到双向调节作用，平衡大脑兴奋与抑制状态，抑制交感神经兴奋，改善上肢运动功能，促进血液循环，减轻关节疼痛及手部水肿。《灵枢·官针》中提到“合谷刺者，左右鸡足，针于分肉间，以取肌痹，此脾之应也”。脾主肌肉，肩手综合征患者关节肌肉拘急疼痛，上肢活动受限，应用合谷刺法能够疏通上肢的经络，达到“通则不痛”的目的。合谷刺一针多向透刺手法，刺激强度大，易激发经气，能减轻疼痛，促进肢体功能恢复。针灸可诱发患者瘫患侧肌梭兴奋，而后产生冲动兴奋运动神经元导致肌肉兴奋收缩，并且传入冲动会通过传入通路最大限度地上传到脑内，激活受损脑细胞，促进脑内功能重组，以实现对低位中枢的调控并促进中枢神经与周围神经的联系，促使肢体功能恢复。曲池为手阳明大肠经的合穴，《针灸大成·考正穴法》曰：“主绕踝风，手臂红肿，肘中痛，偏风半身不遂，……臂膊疼痛，筋缓捉物不得，挽弓不开，屈伸难，风痹，肘细无力。”阳明经为多气多血之经，有调和气血、疏经通络的功效，曲池穴可以治疗局部疾病及经脉循行所过的疾病，如肩臂疼痛、上肢拘挛、手部水肿等［14］，合谷刺可激发经气，增强曲池穴疗效。

关刺及合谷刺治疗脑卒中后肩手综合征疗效较好。