四维牵引下手法复位联合PKP治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的临床效果

吴文旭 陈在飞 李国栋 张文博 唐飞 朱锋

骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCFs）是骨质疏松症最常见的并发症。随着人口老龄化的到来，其病发率高达50%[1]。OVCFs患者多以持续性腰背部疼痛伴活动受限为主要临床表现，尤其是在起床、翻身时疼痛剧烈，部分患者出现脊柱后凸畸形及神经功能障碍等症状[2]。该病的治疗方式分为手术治疗和非手术治疗。非手术治疗并发症多，例如褥疮、泌尿系感染、坠积性肺炎、下肢静脉血栓等，此外长期卧床会导致骨质疏松进一步加重，脊柱退变加重，同时肌肉萎缩，力学失衡，进而导致脊柱稳定下降[3]。手术治疗主要分为经皮椎体成形术（PVP）和经皮椎体后凸成形术（PKP）两种方式。相关研究表明，相对于PVP，PKP在恢复椎体高度、矫正病椎后凸畸形、预防骨水泥渗漏等具有明显优势[4]。四维牵引联合手法复位作为中医整脊的核心内容，也是OVCFs保守治疗的重要方法之一，虽然该疗法可以纠正骨折后凸畸形，恢复椎体高度，但是椎体压缩导致的空腔仍然存在，不能起到稳定作用，此外长期的保守治疗远期风险较大，故笔者所在医院选取2017年5月-2019年12月遵义市中医院骨伤科收治的80例老年OVCFs患者，探讨四维牵引下手法复位联合PKP治疗老年OVCFs的效果，以期为临床治疗老年OVCFs提供新的参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取遵义市中医院骨伤科2017年5月-2019年12月收治的80例老年OVCFs患者。纳入标准：（1）年龄＞60岁；（2）症状和体征：腰背部疼痛，屈伸及转身活动受限，局部明显压叩痛；（3）骨密度值符合骨质疏松疏松诊断，即T≥2.5个标准差；（4）影像学检查：X线、MRI、CT检查提示椎体骨折，压缩程度＜1/2且椎体后壁完整，MRI提示骨折为新鲜骨折；（5）VAS评分≥5分；（6）脊柱形态后凸畸形。排除标准：（1）凝血功能异常；（2）严重心肺功能障碍，无法耐受手术；（3）合并其他部位骨折；（4）肿瘤、脊柱结核等导致的病理性骨折；（5）爆裂性骨折或者脊髓、神经受压症状需行减压固定者[5]。按照随机数字表法将其分为对照组及观察组，每组40例。对照组男15例，女25例；年龄65～89岁，平均（76.82±4.32）岁；病程2～7 d，平均（4.69±1.12）d；骨折部位：腰椎23例，胸椎17例；单椎体骨折35例，双椎体骨折5例。观察组男13例，女27例；年龄 69～92岁，平均（75.69±5.37）岁；病程 1～7 d，平均（4.25±1.34）d；骨折部位：腰椎20例，胸椎20例；单椎体骨折37例，双椎体骨折3例。两组性别、年龄、病程、骨折部位等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经过伦理委员会批准。所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法

对照组单纯给予PKP治疗。患者取俯卧位，常规消毒铺巾后，C臂透视下再次确认病椎，经皮穿刺至椎弓根，拔出穿刺针并置入导针，工作套筒沿着导针至病椎椎体后缘，将导针慢慢退出，在C臂引导下将球囊套件缓慢置入椎体中。逐渐增大压力泵，扩张球囊，当椎体高度恢复停止增压。抽出显影剂退出球囊，C臂动态监视下，通过注射器将骨水泥注入球囊扩张所形成的空腔，每个椎体注入3～6 ml骨水泥。待骨水泥凝固后，将工作套筒拔出，清点手术器械，无菌敷料包扎伤口[6]。

观察组给予四维牵引下手法复位联合PKP治疗。四维牵引下手法复位：手法复位30 min前口服盐酸曲马多片[50 mg×10 s/盒，卫材（辽宁）制药有限公司，国药准字H10950146]100 mg镇痛。患者取俯卧位，头胸部垫高30 cm，固定带通过上半身穿过患者腋下，双下肢固定带固定于膝关节上下。逐渐加大牵引将下半身托起，下腹部离开牵引床为宜，然后双腿垫高以固定身体[7]，在患者耐受的情况下尽量加大后伸角度，双手交叉按在病椎处，用终末呼吸法在患者呼气末向下按压，使椎体的后凸畸形得以矫正，幅度由小到大，以患者耐受为主，一般行3次治疗，然后送往手术室行PKP治疗。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组手术时间、住院时间、视觉模拟疼痛（VAS）评分、病椎前缘高度、病椎Cobb角。术前及术后2 d比较两组VAS评分，VAS评分：0分为无痛；1～3分为有疼痛，但程度较轻，可以承受；4～6分为疼痛处于中等程度；7～10分为疼痛难忍[8]。术前及术后1周，在X线片上分别测量病椎前缘高度及后凸Cobb角。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间及住院时间比较

两组手术时间及住院时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组手术时间及住院时间比较 （±s）

表1 两组手术时间及住院时间比较 （±s）

组别 手术时间（m i n） 住院时间（d）对照组（n=4 0） 7 5.6 8±2 3.8 5 6.3 8±1.8 2观察组（n=4 0） 7 2.5 3±2 2.4 6 5.9 2±2.0 4 t值 0.9 3 4 1.5 4 5 P值 0.5 9 3 0.3 6 1

2.2 两组VAS评分、病椎前缘高度、病椎后凸Cobb角比较

术后两组VAS评分均较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组间术后VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后两组病椎前缘高度、病椎后凸Cobb角比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组VAS评分、病椎前缘高度、病椎后凸Cobb角比较 （±s）

表2 两组VAS评分、病椎前缘高度、病椎后凸Cobb角比较 （±s）

术前 术后2 d 术前 术后1周 术前 术后1周对照组（n=40） 7.95±0.13 2.24±0.35 14.21±0.33 19.14±2.23 27.24±3.56 15.65±2.86观察组（n=40） 8.12±0.15 2.02±0.28 14.14±0.41 26.12±1.85 26.95±3.85 10.18±2.34 t值 0.352 0.679 0.263 8.644 0.164 11.653 P 值 0.846 ＞0.05 0.894 ＜0.05 0.952 ＜0.05组别 VAS评分（分） 病椎前缘高度（mm） 病椎后凸Cobb角（°）

3 讨论

OVCFs作为骨质疏松症常见并发症，随着人们生活水平及医疗保健水平的提高，发病率呈逐年上升趋势，已严重影响患者的生活质量。疼痛剧烈、后凸畸形、脊柱退变是该病常见的临床表现。尤其是椎体压缩改变导致脊柱整体的力学失衡，背部核心肌群为维护脊柱平衡通过肌肉力量进行代偿，进一步加重其他椎体的失衡，进而影响到整体脊柱退变。因此在治疗OVCFs时，不仅要注重缓解疼痛，更要注重骨折畸形的矫正，这对该病的远期疗效具有重要意义，同时脊柱正常力学平衡，对于保持脊柱稳定性缓解疼痛也十分重要[9]。传统的手术疗法不仅需要切开复位，同时需置入螺钉进行稳定，对于老年患者创伤较大，手术康复时间较长。此外术后并发症发生率较大，例如断钉、退钉等。当前针对手术疗法，首选方式经皮椎体成形术（PVP）和经皮椎体后凸成形术（PKP）两种术式。相关研究表明，PKP在矫正骨折畸形方面更加具有优势，但是其耗材费用及手术时间长于PVP[10]。相关研究指出，PKP通过球囊扩张挤压的方式进行骨折复位，在高强度压力的同时可能会波及骨小梁，进而影响到骨折复位效果，出现并发症[11]。此外据相关报道，PKP可以恢复椎体高度，矫正后凸畸形主要是因为体位改变所致，即单纯的球囊对椎体高度恢复及后凸畸形的矫正作用有限[12]。故不少临床研究应用中医正骨手法联合PKP治疗OVCFs，取得满意效果。

四维牵引是中医整脊学治疗脊源性疾病特色疗法之一，其临床疗效明显，为脊柱疾病的治疗提供新的参考方式。四维牵引依托于“一圆一说两论”的核心思想，从脊柱运动力学方面，借助机体自身重力，重建脊柱力学平衡并通过外力达到椎体复位。四维牵引即俯卧位过伸可以通过拉伸前纵韧带，利用其张力恢复椎体前缘高度；四维牵引还可拉伸后纵韧带，通过增大相邻椎体间隙，减轻相邻椎体压力，促进手术过程中椎体高度的恢复，相邻椎体压力减轻使病椎骨小梁较前疏松，更有利于骨水泥充分的分部，填满整个椎体进而增加椎体强度，但同时增加了相邻椎体再发骨折及骨水泥渗透的风险；同时配合术者按压，对于后凸畸形的矫正具有重要作用[12]。本研究显示，两组手术时间、住院时间及术后VAS评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组病椎前缘高度、病椎后凸Cobb角比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明四维牵引下手法复位联合PKP相对于单纯的PKP治疗在纠正骨折移位，恢复正常生理结构方面作用明显。

综上所述，四维牵引下手法复位联合PKP治疗老年OVCFs可恢复椎体高度、纠正脊柱后凸畸形，值得临床推广应用。但本研究仍需大量数据支持，以更加公正、客观地评价其临床疗效。