小剂量缩宫素联合卡前列素氨丁三醇预防剖宫产高危产妇产后出血的效果评价

黄祥娟

产后出血是剖宫产高危产妇术后较为常见的严重并发症，增加手术风险，威胁产妇生命安全。剖宫产高危产妇产后出血的常见原因为宫缩乏力、凝血功能异常、胎盘因素、子宫伤口破裂等，其中宫缩乏力是其主要原因[1]。积极预防产后出血是妇产科医生对高危产妇行剖宫产术应考虑的重要课题，临床多采用宫缩剂、宫腔填塞、子宫缝合术等予以防治，其中宫缩剂是最为常用的预防措施。缩宫素是围产期常用的一线宫缩剂，静脉注射和肌肉注射均能促进子宫收缩达到止血目的，但其受体存在饱和现象，子宫收缩效果存在封顶效应，且单独应用效果差异大，较大剂量不但无法产生预期宫缩，还增加低血压、面色潮红、心律失常等并发症[2-3]。卡前列素氨丁三醇（欣母沛）是人工合成的宫缩剂，可收缩子宫平滑肌，宫体注射可减少宫缩乏力导致的出血，与缩宫素联合应用效果更优[4]，但关于缩宫素的剂量尚无理想标准。本研究拟评价小剂量缩宫素联合欣母沛预防剖宫产高危产妇产后出血的临床效果，为临床提供借鉴，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择江阴市中医外科医院妇产科2019年1月-2020年5月收治的60例剖宫产高危产妇。纳入标准：符合高危产妇诊断标准[5]；麻醉方式为椎管内阻滞，手术方式为横切口手术；瘢痕子宫产妇手术距离上次手术时间超过2年，前置胎盘产妇排除凶险性前置胎盘；胎儿发育无异常。排除标准：心理障碍、精神异常、哮喘及呼吸道感染等；近期有出血史、凝血功能异常、贫血等；有缩宫素、欣母沛药物禁忌证或过敏等；家属或者产妇中途反对而退出；采用子宫缝合、宫腔填塞、子宫动脉栓塞或子宫切除等止血措施。参照随机数字表均分为观察组和对照组，各30例。两组年龄、孕周、产次、高危因素等比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究将医院伦理委员会批准，产妇均签署同意书。

表1 两组临床资料比较

1.2 方法

完善术前准备，送产妇入手术室。鼻导管吸氧，开放上肢静脉，椎管内阻滞成功后，常规消毒铺单，行子宫下段横切口手术。取出胎儿后，对照组静脉注射缩宫素（生产厂家：深圳翰宇药业公司，生产批号：20181116，规格：10 U/ml）20 U，宫体注射欣母沛（生产厂家：Pharmacia &Upjohn Company，生产批号：20181008，规格：250 μg/ml）250 μg；观察组静脉注射缩宫素5 U，宫体注射欣母沛250 μg，两组缩宫素均用生理盐水稀释至20 ml匀速缓慢注射。两组静脉注射缩宫素后，再将缩宫素20 U注入乳酸钠林格氏液500 ml（生产厂家：湖南科伦制药有限公司，生产批号：国药准字H20067464，规格：500 ml/瓶）中匀速静滴。

1.3 观察指标

比较术中、术后24 h出血量和术前、术后24 h血红蛋白（hemoglobin，Hb）水平，记录术前、术后24 h凝血功能，观察不良反应（恶心呕吐、面部潮红、胸闷、心悸等）。术中出血量=（吸引瓶总量-羊水量-冲洗液量）+[湿纱布重量（g）-干纱布重量（g）]/1.05（1.05为血液比重，单位为g/ml），术后24 h出血量=[湿纱布重量（g）-干纱布重量（g）]/1.05。Hb采用比色法测定，分别于术前、术后24 h抽取上肢静脉血3 ml，分离血浆（转速为3 000 r/min，离心半径为10 cm，离心时间为10 min），保存在-20 ℃冰箱中待测。血凝仪检测血酶原时间（prothrombin time，PT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）和活化部分凝血活酶时间（ activated partial thromboplastin time，APTT）。

1.4 统计学处理

所有数据均用SPSS 21.0统计软件处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后出血情况比较

观察组术中、术后24 h出血量均少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术前两组Hb水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后24 h两组Hb水平均低于治疗前，但观察组Hb水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术前后出血情况比较 （±s）

表2 两组手术前后出血情况比较 （±s）

术中 术后24 h 术前 术后24 h观察组（n=30） 253.53±67.89 553.07±56.56 125.97±12.83 115.83±10.60对照组（n=30） 293.63±69.05 592.97±63.42 124.77±11.25 109.77±9.11 t值 2.268 2.572 0.385 2.377 P值 0.027 0.013 0.702 0.021组别 出血量（ml）Hb（g/L）

2.2 两组手术前后凝血功能指标比较

术前两组PT、TT、APTT比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后24 h观察组PT、TT、APTT均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组手术前后凝血功能指标比较 [s，（±s）]

表3 两组手术前后凝血功能指标比较 [s，（±s）]

TT组别 PT APTT术前 术后24 h 术前 术后24 h 术前 术后24 h观察组（n=30） 11.90±1.16 12.63±1.63 17.13±1.25 18.83±1.53 34.07±4.45 38.77±5.59对照组（n=30） 11.83±1.09 13.67±1.92 17.03±1.16 20.37±2.31 33.77±3.40 41.87±5.30 t值 0.230 2.249 0.321 3.028 0.293 2.205 P值 0.819 0.028 0.749 0.004 0.770 0.031

2.3 两组不良反应发生情况比较

两组恶心呕吐、面部潮红、胸闷、心悸等不良反应比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较 例（%）

3 讨论

产后出血是分娩后严重并发症，发生率为2%～3%，而剖宫产产妇产后出血发生率约为20%，在高危产妇中发生率更高[6]。瘢痕子宫、前置胎盘、多胎妊娠、妊高症、羊水过多等是产妇临床常见的高危因素，椎管内阻滞、剖宫产手术、胎盘剥离等因素均可弱化子宫收缩，加剧产后出血[7]。产后出血可导致低血压、心率增快、呼吸窘迫及凝血功能障碍等，严重可引起休克、子宫切除等，是造成产妇死亡的主要原因。因此，采取高效预防措施减少产后出血是保证高危产妇围术期安全的主要环节，也是妇产科医生面对的重要临床课题。缩宫素、欣母沛等是术中防治产后出血的宫缩剂，一般多联合应用，由于缩宫素的效应个体差异明显，且存在“封顶效应”，剂量过大易产生不良反应[8]，探讨合理剂量对预防高危产妇产后出血具有临床意义。

宫缩乏力是产后出血最为常见原因，缩宫素、欣母沛等宫缩剂是预防高危产妇产后出血的首选方法。本研究显示，观察组术中、术后24 h出血量均低于对照组；术前两组Hb水平比较差异无统计学意义，术后24 h观察组Hb水平高于对照组，说明小剂量缩宫素联合欣母沛预防产后出血的效果更好。欣母沛是一种强烈宫缩剂，主要成分是前列腺素，协助钙离子释放，提高子宫平滑肌内钙离子水平，增强宫缩强度和频率[9]；还可降低腺苷酸环化酶活性，提高肌质网蛋白磷酸化程度，增加钙离子浓度，强烈收缩子宫[10]。欣母沛宫体肌肉注射起效快，约15 min血药浓度达到最高，是剖宫产术中预防产后出血的有效药物，但半衰期较短，与其他宫缩剂联合应用止血更好。缩宫素是预防产后出血最为常用的一种多肽类物质，与子宫平滑肌相应受体结合，加速钙离子内流，促进宫缩，但由于受体含量有限，较大剂量无法产生理想的止血效果，其宫缩存在封顶效应，故多数观点倾向于小剂量用药[11-13]，但目前尚无推荐的最佳小剂量。本研究中观察组术中、术后24 h出血量均低于对照组，且术后24 h观察组Hb水平高于对照组，其原因可能是高危产妇宫体上缩宫素受体数量少，且对缩宫素敏感；缩宫素受体受外界环境干扰易去敏感化，给予大剂量缩宫素反而降低平滑肌反应比例；缩宫素和欣母沛存在协同宫缩效应，可能延长宫缩时间等[14]。

凝血功能异常是引起高危产妇产后出血的常见原因。本研究显示，术前两组PT、TT、APTT比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后24 h观察组PT、TT、APTT均低于对照组，说明小剂量缩宫素联合欣母沛改善凝血功能。PT、TT、APTT是反映凝血功能的常用临床指标，其数值升高提示凝血功能不佳[15]。研究表明，当产妇出血量超过300 ml时，因凝血因子大量消耗，导致凝血功能低下，反过来继续恶化出血，形成不良循环[16]，此时单纯肌注欣母沛不能有效促进宫缩，达不到有效止血[17]。可见，减少产后出血量是改善高危产妇凝血功能的关键。观察组采用小剂量缩宫素联合欣母沛显著减少产后出血，可能是改善高危产妇凝血功能的主要原因，另外，小剂量缩宫素还可能增强欣母沛双向调节高凝状态，从而改善凝血功能，具体机制尚有待研究。恶心呕吐、面部潮红、胸闷等是欣母沛作用于非子宫平滑肌产生的不良反应[18]，本研究显示，两组恶心呕吐、面部潮红、胸闷等不良反应比较差异无统计学意义，提示小剂量缩宫素不增加欣母沛的不良反应。大剂量缩宫素可扩张血管，反射性引起心率增快，产妇有心悸感，对照组所用缩宫素采用20 ml生理盐水稀释后缓慢匀速注射，且两组样本量较少，故两组心悸比较无明显差异。本研究仅对临床常用较大剂量缩宫素作为对照，未进行系列剂量比较，尚不能得出缩宫素的最佳小剂量，且为单中心研究、样本量较少，需在未来研究中予以完善。

综上所述，小剂量缩宫素联合欣母沛有效减少剖宫产高危产妇术中、术后24 h出血量，减少产后出血量，缩短术后24 h PT、TT、APTT，改善凝血功能，不良反应少，值得在基层医院应用。