腹腔镜肠粘连松解术治疗小肠粘连性肠梗阻患儿的临床效果

韦源，张现伟，张飞

(郑州大学附属儿童医院/河南省儿童医院/郑州儿童医院 肿瘤外科，河南 郑州 450018)

肠梗阻为临床常见急腹症，粘连性肠梗阻(adhesive intestinal obstruction，AIO)占全部肠梗阻患者的40%～60%，多发于小肠部位，小儿免疫力不足，易发生小肠AIO[1]。小肠AIO临床主要表现为腹痛、腹胀、排便障碍、恶心呕吐等，影响患儿身心健康，降低生活质量。对于保守治疗无效者，临床常采用外科手术治疗小肠AIO。开腹肠粘连松解术是治疗小肠AIO常规术式，可有效缓解临床症状，但创伤较大，复发率高。相关文献报道，腹腔镜肠粘连松解术不仅能取得良好治疗效果，且能减轻机体损伤[2]。本研究选取郑州儿童医院76例小肠AIO患儿，探讨腹腔镜肠粘连松解术的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性选取2015年12月至2018年12月郑州儿童医院收治的76例小肠AIO患儿，将接受开腹肠粘连松解术治疗的36例患儿为对照组，将接受腹腔镜肠粘连松解术治疗的40例为观察组。对照组女15例，男21例；年龄1～5岁，平均(2.95±0.52)岁；发病时间5～72 h，平均(38.12±16.43)h；致病原因：9例索带致肠梗阻；14例与腹壁粘连致肠梗阻，13例肠管间广泛致密粘连成团致肠梗阻。观察组女17例，男23例；年龄2～5岁，平均(3.03±0.49)岁；发病时间6～73 h，平均(40.23±16.27)h；致病原因：8例索带致肠梗阻；16例与腹壁粘连致肠梗阻，16例肠管间广泛致密粘连成团致肠梗阻。两组年龄、性别、发病时间、致病原因等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①符合《Practice Guidelines for Primary Care of Acute Abdomen 2015》[3]中小肠AIO诊断标准，经腹部B超、CT检查确诊；②保守治疗无效。(2)排除标准：①伴有血液系统疾病、腹腔肿瘤、麻醉及手术禁忌证、精神疾病；②临床资料不完善。

1.3 治疗方法两组术前均接受抗感染、调节酸碱平衡等常规干预。观察组接受腹腔镜肠粘连松解术，全身麻醉，取仰卧位，于脐部上缘做弧形切口(长1 cm左右)，穿刺建立气腹，气腹压为14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，放置腹腔镜；探查腹腔情况，若小肠粘连广泛转为开腹手术；于脐周穿刺做观察孔，根据术前检查结果于腹壁无粘连处做2个操作孔，置入操作器械；对于肠管与器官、腹壁间粘连，以超声刀分离，肠管间粘连则以抓钳将粘连部分向两侧牵拉，再用超声刀分离相粘连的肠壁；手术过程中若损伤肠管、肠壁，及时缝合；确认解除粘连后，用生理盐水冲洗腹腔，退出器械，缝合切口。对照组接受开腹肠粘连松解术，全身麻醉，取仰卧位，于腹部正中位置做切口，直视下确定粘连区域，将粘连处钝性分离，若粘连严重使用剪刀或电刀分离，对于坏死肠管将其切除，修补破损面，确认解除粘连后操作同观察组。

1.4 观察指标(1)术中出血量、手术时间、肠功能恢复时间、下床活动时间、住院时间。(2)炎症因子水平[血清前白蛋白(prealbumin，PA)、降钙素原(procalcitonin，PCT)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)]。于术前、术后7 d分别抽取患儿3 mL空腹肘静脉血，离心取上清液，以比色法测定血清PA水平，以免疫发光法测定血清PCT水平，以免疫比浊法测定血清CRP水平。(3)术后并发症，包括腹膜炎、切口感染、切口疝等。(4)术后1 a复发率。

2 结果

2.1 手术及术后指标观察组术中出血量少于对照组，手术时间、肠功能恢复时间、下床活动时间、住院时间短于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 炎症因子水平术前，两组血清PA、PCT、CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后7 d，两组血清PCT、CRP水平均下降，观察组低于对照组，两组血清PA水平均上升，观察组高于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 两组手术及术后指标比较

表2 两组炎症因子水平比较

2.3 术后并发症发生率和复发率观察组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)；观察组术后1 a复发率[27.78%(10/36)]低于对照组[2.50%(1/40)](P<0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较(n，%)

3 讨论

小肠AIO发病原因复杂，主要是腹腔出血、炎症、手术、创伤等，保守治疗如胃肠减压、抗炎等，对于病情较重患儿效果不甚明显。开腹肠粘连松解术治疗小肠AIO短期效果优良，但创伤大，增加手术时间，内脏暴露时间长，会增加感染风险，且术后肠蠕动需较长时间恢复，使得肠粘连易复发。

与开腹肠粘连松解术比较，腹腔镜肠粘连松解术具有如下优势[4]。(1)无需开腹，手术切口长仅1 cm左右，可缩短内脏暴露时间，手术器械经操作孔置入，不直接进入腹腔，可降低异物污染概率，减少腹腔感染风险；(2)术中使用超声刀，可准确切割血管，能减少出血量，缩短手术时间，降低手术难度；(3)借助腹腔镜探查腹腔情况，可扩大探查范围，提高探查精度，更好地为制定手术方案提供依据，且能进一步明确粘连部位，减少术中操作对腹腔内器官与腹壁影响，避免出现大出血。罗文[5]研究指出，腹腔镜肠粘连松解术治疗AIO患儿，可减少术中出血量，缩短手术时间、肠功能恢复时间、下床活动时间。观察组术中出血量少于对照组，手术时间、肠功能恢复时间、下床活动时间、住院时间短于对照组，与上述研究结果基本一致。本研究还显示，观察组术后并发症发生率、术后1 a复发率低于对照组，提示腹腔镜肠粘连松解术应用于小肠AIO患儿，可减少术后并发症发生，降低复发率。

炎症为影响AIO发生、发展与术后康复的重要因素，CRP属急性时相蛋白，于感染、创伤、手术等情况下其水平急剧上升，而PA属急性负时相蛋白，由肝细胞合成，于感染、创伤、手术等情况下其合成明显减少，可反映手术疗效、预后状态[6-7]。PCT属降钙素前肽物质，稳定性强，受到感染及创伤后异常升高，用于评估患儿感染程度及预后[8]。本研究显示，术后7 d，两组血清PCT、CRP水平均下降，观察组低于对照组，两组血清PA水平均上升，观察组高于对照组，提示腹腔镜肠粘连松解术应用于小肠AIO患儿，可减轻炎症反应。此外，应用腹腔镜肠粘连松解术应注意：在选择观察孔、操作孔位置时需合理定位，需远离粘连部位>6 cm，遵循宁可损伤腹壁，也不损伤肠管原则。

综上，腹腔镜肠粘连松解术应用于小肠AIO患儿，可减少术中出血量，缩短手术时间，减少术后并发症发生，减轻炎症反应，促进康复，降低复发率。