热敏灸联合Kegel锻炼对轻中度女性单纯压力性尿失禁患者盆底结构及功能改变的可视化研究*

杨晓波,安军明，李书晓，张 晶，张 鼎，杨鹏程,王荣荣

(1.西安市中医医院，陕西 西安 710021； 2.延安市中医医院，陕西 延安 716000；3.西安市长安区高桥卫生院，陕西 西安 710115； 4.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712060)

尿失禁是指患者不自主漏尿的一种行为，17～79岁的女性发病率约为9%～72%，其中压力性尿失禁为最常见的尿失禁类型[1]。压力性尿失禁是指患者在用力，打喷嚏或咳嗽时发生的不自主漏尿行为，致使女性无法正常参加社会活动、社交活动减少甚至与外部隔绝等一系列问题。如今对本病的治疗大致分为非手术与手术两大类。非手术疗法风险低、无创且容易被患者接受，但仅限于轻度患者。手术疗法多应用于中重度患者，且风险较大。因而，寻求一种疗效确切且副作用较小的治疗方法是如今该学术领域研究的热点。结合课题组前期研究基础，笔者采用热敏灸联合Kegel锻炼治疗轻中度女性单纯压力性尿失禁患者126例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018年1月—2019年11月期间西安市中医医院(陕西中医药大学附属西安医院)针推康复科门诊部女性压力性尿失禁患者(轻、中度)126例，本项目获得伦理委员会批准(编号：XAZYYLS2019)，采用随机数字表法将126例患者随机分为治疗组63例(3例自身原因导致脱落)和对照组63例(1例擅自接受其他治疗，2例自身原因导致脱落)，最终纳入120例。两组一般资料(年龄、病程及病情严重程度)比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组压力性尿失禁患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 采用国际女性尿失禁的诊断标准INCONTINENCE( 4th Edition 2009)[2]为依据制定：症状：在腹压增加情形下，尿液便不由自主漏出；而当腹压一旦减小时，漏尿随即终止；体征：腹压加大时，尿液不自主地从尿道漏出(压力诱发试验)或尿垫试验(1 h)阳性，增重达1 g以上；无尿路刺激征等表现。

1.2.2 中医辨证标准 采用《中药新药临床研究指导原则》[3]中小便不禁中下焦虚冷证诊断标准：主症：尿不禁、畏寒、四肢发冷、腰酸腿软和性欲降低；次症：夜间尿频且量多、精神不振、下肢水肿，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力或沉缓。主症必备，次症任意一项加舌脉即可诊断。

1.3 纳入标准

①符合女性单纯压力性尿失禁(轻、中度)诊断标准；②符合中医小便不禁中下焦虚冷证型诊断标准；③年龄40～75岁；④签署知情同意书，自愿参加受试者。

1.4 排除标准

①急迫性、混合性及充溢性尿失禁等；②生殖器脱垂达2度及以上；③尿失禁或者盆腔相关手术史；④下尿路阻塞或者泌尿系感染病史；⑤残余尿量>30 mL或者尿流率最大应<20 mL/s；⑥不能从事一般体力活动；⑦一直口服干扰本研究项目的药物；⑧患有较重心、肝、肾及造血系统和精神疾患者及妊娠或哺乳期、老年痴呆等患者。

1.5 脱落标准

①治疗过程中自动退出者；②对热敏灸不能耐受者；③研究过程中出现不良事件者；④资料不全者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

热敏穴位的探查：受试者取仰卧位，采用热敏灸艾条(江西中医药大学附属医院生产，直径25 mm×长120 mm,重22 g/支，特制精艾绒艾条，批文：赣药制字Z20090358),选取穴位：气海、肾俞。研究者右手持艾条，悬于上述穴位的正上方，约2～3 cm位置处，采用雀啄灸或回旋灸手法寻求热敏点(艾灸该刺激点患者可以感受到灸热向周围扩散或者向皮肤深层传导)，该热敏点即为热敏化腧穴，随后选取1个最为敏感热敏化腧穴进行悬灸。3～5 min掸一次灰(时间<10 s)并不断调整热敏灸的高度。2 d治疗1次，每周3次，共8周。Kegel训练：受试者首先排空膀胱，采用仰卧位，双膝屈曲并拢。在经过专业培训的研究者的指导操作下，首先坚持盆底肌肉收缩10 s，然后放松10 s，以上动作重复15 min，每天分3次进行。2 d治疗1次，每周3次，共8周，共24次。

2.2 对照组

采用单纯Kegel训练，操作及疗程同治疗组。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 尿失禁次数 通过观察受试者记录的排尿日记卡中连续3 d的漏尿次数，计算出平均每天的漏尿次数。评价时点：治疗第0周、第4周和第8周，第12周随访期，受试者均在专业研究者指导下完成上述记录。范围：0次～不定，0次表明最轻，值越大表明尿失禁程度越严重。

3.1.2 漏尿程度 观察受试者记录的排尿日记卡中连续3 d的漏尿总量，计算出平均每天的漏尿量。评价时点：治疗第0周、第4周和第8周，第12周随访期，受试者均在专业研究者指导下完成上述记录。

3.1.3 严重指数 严重指数=漏尿次数×漏尿程度，评价时点：治疗第0周、第4周和第8周，第12周随访期。范围为0～不固定，0表示最轻，数值越大表示尿失禁越重。

3.1.4 实时三维盆底超声 受试者在第0周及第8周结束后进行实时三维盆底超声检查，研究者详细记录相关B超数值。

3.1.4.1 膀胱颈移动度 受试者在静息状态下膀胱颈到耻骨联合下缘距离与最大Valsalva动作状态下该距离之间的差值。

3.1.4.2 尿道旋转角 受试者在静息状态下尿道倾斜的最大角度与Valsalva动作状态下该距离之间的差值。

3.1.4.3 肛提肌裂孔面积 采用实时三维模式实时重建最大Valsalva动作状态下肛提肌裂孔图像，并测量其面积。

注释：Valsalva动作状态有效标准为：①动作持续时间≥3 s；②盆腔脏器移动到背侧位置；③使得肛提肌裂孔面积不断增大。鉴于每位受试者完成Valsalva动作有所差异，因此所有数值均取该标准的最大值。

3.1.5 不良反应 随时记录每位受试者治疗过程中的不良反应、严重程度及其处理措施。

3.2 统计学处理

3.3 治疗结果

3.3.1 两组患者平均24 h尿失禁次数比较 在治疗前(第0周)，两组平均24 h尿失禁次数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗组在第4、8、12周平均24 h尿失禁次数与治疗前比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，对照组在第8、12周平均24 h尿失禁次数同第0周比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)；治疗组在第8、12周平均24 h尿失禁次数同对照组相比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者平均24 h尿失禁次数比较

3.3.2 两组患者尿失禁严重指数比较 在治疗前(第0周)，两组尿失禁严重指数相比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗组在第4、8、12周尿失禁严重指数分别与治疗前比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，对照组在第8、12周尿失禁严重指数分别与治疗前比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)；治疗组在第8、12周尿失禁严重指数与对照组相比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者尿失禁严重指数比较

3.3.3 两组患者治疗前后膀胱颈移动度、尿道旋转角比较 两组患者在第0周膀胱颈移动度、尿道旋转角比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者在第8周膀胱颈移动度、尿道旋转角同第0周相比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)，且治疗组明显优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后膀胱颈移动度、尿道旋转角比较

3.3.4 两组患者治疗前后肛提肌裂孔面积比较 两组患者在第0周静息状态及Valsalva状态下肛提肌裂孔面积比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者在第8周静息状态及Valsalva状态下肛提肌裂孔面积与第0周相比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)，且治疗组明显优于对照组(P<0.05)。见表5、图1～2。

表5 两组患者治疗前后肛提肌裂孔面积比较

图1 静息状态下肛提肌裂孔面积二维及三维图像

图2 Valsalva动作状态下肛提肌裂孔面积二维及三维图像

3.3.5 不良反应出现情况 两组治疗过程中均无不良反应出现。

4 讨论

压力性尿失禁是尿失禁最常见的类型。北京市女性尿失禁约为46.5%，其中压力性尿失禁约为59.6%[4]，且50岁以上患者发病率高达61.9%[5]。该病为临床常见病、多发病，跟女性的年龄大小、分娩方式和肥胖与否等有关[6]，上述因素使得女性盆底结构改变、尿道膀胱压力改变和尿道阻力降低，当腹压突然增大时，盆底结构发生改变，进而功能异常，致使尿失禁发生。如何有效地治疗本病，一直是当今科研工作者研究的热点，可分为手术疗法和非手术疗法。手术疗法患者顾虑较多，且并发症多，存在一定的风险；非手术疗法(药物疗法)长期观察并没有带来更好的效果，也不是最佳选择。Kegel于1948年首次报道女性尿失禁特殊的治疗方法——盆底功能锻炼(Kegel锻炼)[7]，随后该方法被认为是尿失禁的核心物理治疗方法。Kegel锻炼在女性单纯性压力性尿失禁的治疗中被推荐为A 级证据，并在大量的指南中被推荐使用[8]。

中医学将本病归为“膀胱咳”“遗溺”“小便不禁”等范畴，妇人因肾阳亏虚，无力约束下焦。隋代医家巢元方所著《诸病源候论》中指出:“肾虚下焦冷不能温制其水液，故小便不禁也。”其认为尿失禁的基本病机为肾阳虚、下焦虚冷。明代《古今医鉴》载：“治遗尿失禁，…… 宜气海穴灸之”，当代研究发现，通过艾灸气海穴可以刺激阴部神经及盆神经等邻近神经组织，提高其兴奋性，防止在非排尿状态下冲动传入到膀胱神经进而引起神经递质的释放，从而提高自身控尿能力[9]，肾俞乃足太阳经腧穴，该部位分布有腰骶神经的相关分支，艾灸肾俞穴，可以起到兴奋该神经的作用，进一步刺激骶髓排尿中枢，使膀胱逼尿肌及括约肌有效地收缩与舒展，改善盆底肌痉挛，提升膀胱的控尿能力[10]。热敏灸为陈日新教授独创的一种的艾灸疗法，研究者手持点燃的艾条在患者气海、肾俞穴区距离皮肤表面3 cm左右逐次或选择施行回旋灸、往返灸等多种形式，使得患者可以感受到某处产生了透热、扩热、传热和非热觉中的一种或一种以上感觉时即认为该处穴区为敏化腧穴，使艾灸疗效达到最大化。本课题组前期已经证实,采用热敏灸或者百笑灸疗法干预肾俞、气海腧穴，可以改善尿失禁的相关症状[11-14]。本研究结果表明,热敏灸配合Kegel锻炼组在第4、8、12周在尿失禁次数、尿失禁严重程度分别与治疗前比较，差异均有统计学意义，而单纯Kegel锻炼组仅在第8、12周上述指标与治疗前比较，差异均有统计学意义；热敏灸配合Kegel锻炼组与单纯Kegel锻炼组在第8、12周上述指标方面比较，差异均有统计学意义，说明该疗法较单纯Kegel锻炼疗效更优。

压力性尿失禁的发生与盆底解剖结构的改变等密切相关，本研究采用实时三维盆底B超进行观察，能够动态显示盆底容积的清晰图像，盆底的解剖结构及其功能可以更为直观地观察到[15]，起到可视化的作用。如今盆底超声多采用膀胱颈移动度、尿道旋转角及肛提肌裂孔面积等指标来作为尿失禁的相关参数来评价盆底结构变化情况[16]，本研究B超相关参数表明，热敏灸配合Kegel锻炼组与单纯Kegel锻炼组在第8周与治疗前膀胱颈移动度、尿道旋转角及肛提肌裂孔面积比较，差异有统计学意义，且热敏灸配合Kegel锻炼组疗法更优。

本临床研究表明，热敏灸配合Kegel锻炼组与单纯Kegel锻炼组更能改善患者尿失禁次数、尿失禁严重指数及其B超相关参数指标(膀胱颈移动度、尿道旋转角及肛提肌裂孔面积)，说明热敏灸联合Kegel锻炼可以明显改善轻中度女性单纯性压力性尿失禁患者的盆底结构及其功能，进一步减轻尿失禁症状。本研究时间较短，样本量相对较少，对本病预后缺乏长期观察，将是今后研究工作的重点。