三级医院护理人员医学叙事能力现况调查及对策探讨

郑启秘 蒲亨萍 余江洪 王先伟

(1.贵州省遵义市第一人民医院，贵州 遵义 563000；2.四川达州职业技术学院，四川 达州 635001)

20世纪，重视数据和证据的“医学科学主义”和“技术主义”盛行，医学的发展逐渐追求普适性而忽略了患者的特殊性，医学的非人和非语言倾向加剧，导致医患之间缺乏情感交流，医患关系紧张，亟需医学人文的回归[1]。美国医生Rita Charon于2001年正式提出的叙事医学，是探索医学人文回归的方向之一[2]，叙事医学是指用叙事能力实践的医学，而医学叙事能力是指医护工作人员能认识、解释、回应患者的疾病故事并为之动容[3]。叙事医学的主体不仅是患者或家属，还包括护士和医生[4]。护理人员利用这种能力关注倾听患者的疾病故事，融合护患视角，反思总结患者故事，帮助患者重塑的故事意义，及时发现患者尚未表达的护理需求，制定针对性的护理方案，实施个性化护理，在紧密护患关系的同时提高治疗护理的有效性，提升患者的满意度。目前研究护理人员医学叙事能力多采用共情能力量表、人文关怀量表等问卷进行评价，但这些问卷只能评估医学叙事能力中某一方面的能力，不足以全面反映护理人员的医学叙事能力，本研究通过使用南京医科大学新编的医学叙事能力量表(Narrative competence scale,NCS)[5]对三级医院护理人员进行问卷调查，以了解护理人员的医学叙事能力现状，分析其影响因素，讨论提升护理人员医学叙事能力的措施。现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 以遵义市第一人民医院、遵义医科大学附属医院、贵州人民医院、仁怀市人民医院等多家三级医院工作的护理人员为研究对象，使用便利抽样法，于2020年6月8日-14日借助问卷星网络平台展开问卷调查。纳入标准：有护士执业资格证、至少在三级医院工作一年的在职在岗护理人员；排除标准：进修护士、规培护士、实习护生；剔除标准：问卷填写时间少于150 s、连续10个条目选择同一选项、问卷前后存在明显的逻辑错误。

1.2方法

1.2.1资料收集 研究者利用问卷星平台制作问卷，在问卷正式发放前，统一培训各单位调查人员，培训内容包括研究目的、意义、调查方式、样本的纳入排除标准、问卷内容等。由各单位调查人员统一解释研究目的、意义和内容后，将问卷链接转发至护士工作群，护理人员点击知情同意后进行正式问卷填写。根据Kendal粗糙工作原则[6]，样本量至少是变量数目的10倍时适合做多因素分析，本调查中变量有38个，考虑20%失访和无效问卷率，故样本量估算为456份。本次研究共收集1 472份问卷，按照剔除标准筛选后，获得有效问卷1 338份，有效回收率90.90%。

1.2.2调查工具 (1)一般资料表：研究者根据研究目的及内容在查阅文献基础上自行设计，内容包括年龄、性别、婚姻状况、生育状况、学历、职务、职称、工作年限、夜班情况、收入、对医学叙事能力的熟悉程度等。(2)医学叙事能力量表(Narrative competence scale,NCS)[5]：南京医科大学新编量表，包括关注倾听(9个条目)、理解回应(12个条目)、反思再现(6个条目)3个维度，共27个条目。采用Likert 7级评分法，从“完全不符合”到“完全符合”分别赋值1～7分，其中条目4、11反向计分，该量表总分189，总分越高，则代表医护人员的医学叙事能力水平越高。医学叙事能力参考值划分：<145分为较弱，145～163分为中等，>163分为较强[7]。该量表信效度较好，总量表Cronbach′s α系数为0.95，结构效度KMO值为0.96，Bartlett's球形检验χ2值为9 350.37(P<0.001)。

2 结果

2.1护理人员NCS总分和各维度得分 见表1。

表1 护理人员医学叙事能力得分 分

2.2不同特质护理人员医学叙事能力的单因素分析 见表2。

表2 不同特质的护理人员医学叙事能力得分比较 分

2.3护理人员医学叙事能力的多因素分析 以单因素分析有统计学意义的年龄、生育状况、工龄、对医学叙事能力的熟悉程度为自变量对医学叙事能力总分进行多重线性回归分析，结果显示：工龄(赋值：≥1年=1；>5年=2；>10年=3；>15年=4；>20年=5)与对医学叙事的熟悉程度(赋值：从未接触=1；不太熟悉=2；熟悉=3；较为熟悉=4；非常熟悉=5)是医学叙事能力的主要影响因素，见表3。

表3 护理人员医学叙事能力的多因素分析

3 讨论

3.1护理人员医学叙事能力现状 本研究中的1 338名护士均来自三级医院，其医学叙事能力总分为81～189，平均(148.78±18.09)分，显示本次调研的护理人员叙事能力居于中等偏下，77%的护士对医学叙事不熟悉，未接触或参与过相应的培训，这个结果高于黄辉[8]的调查结果，这可能与样本量来源不同有关。有研究[9]发现，各省护理人员对叙事护理的关注和重视程度有差异，此次调查对象主要是贵州省内的护理人员，说明贵州省护理人员对叙事护理尚未引起足够重视。医院里与叙事医学相关的培训开展较少，我国叙事医学或叙事护理的相关文献较少，研究处于起步阶段，国内的护理院校尚未将叙事医学或叙事护理的相关课程纳入人才培养方案，使得叙事医学的概念在临床实践中尚未普及[10]。

3.2护理人员医学叙事能力影响因素分析 本研究发现，工作年限越长，护理人员的医学叙事能力得分越高，可能是逐年丰富的个人阅历和临床经验让护理人员在临床工作中会更有意识和精力去关注患者生理和治疗以外的其他需求，如精神和心理等方面的需求[8]。对叙事医学越熟悉，医学叙事能力得分越高，在调查中熟悉叙事医学的护理人员阅读过相关书籍或文献，接受过相关培训，其中少部分护理人员能够在实践中运用，这也就表明经过自学或培训的护理人员医学叙事能力会更好。然而，国内目前缺乏具体可操作的叙事能力培养方案和体系，使得护理人员虽然有倾听患者故事的意愿，但缺乏对患者的叙事不知如何关注、理解、反思和回应等叙事技巧[11]，这在一定程度上限制了护理人员的叙事医学实践。

3.3对提高护理人员医学叙事能力的建议 国外从2000年开始注重医学教育人文精神的培养，超过70%的医学院校将叙事医学归入核心课程[12]。因医学生在校期间医学类专业课程多，对人文课程重要性认识不够，易忽视对医学人文课程的学习，专业教师在授课过程中重医轻文的偏向，均是造成我国医学生人文理念相对滞后的重要原因[13]。叙事医学教育不仅可帮助培养护生的医学叙事能力[14]，还能促进学生深刻领悟叙事者的经验体会，产生同理心，更易理解抽象概念并形成专业价值观[15]。将叙事医学或叙事护理课程纳入医学生课程培养体系，帮助学生理解和构建叙事医学理论基础和掌握必要的叙事技能，为临床实践打好基础。叙事教育法是通过叙事、解释和重构故事及经历，达到教育目的的教学方法[16]。护理专业教师在教学中适当的使用这种教学方法可帮助学生熟悉和应用常用的叙事方式如阅读文学作品、看电影、讲故事和写反思日记并掌握常用的叙事技巧。这有助于护生在以后的临床工作中能熟练应用叙事护理，通过倾听患者的故事，关注故事中的正向力量，解释重构故事，发现患者的护理需求，并实施护理干预。

叙事医学能帮助护患之间建立良好的关系，增加患者治疗的依从性，提高医院护理质量和患者满意度，提升医院形象[17-18]。医院应采取多途径多渠道的综合措施提升护理人员医学叙事能力，如：(1)医院成立叙事护理工作小组，专人负责，成员分工明确，制定工作方案和相关制度，为有效开展叙事护理提供有力的组织保障。(2)加强叙事护理培训，提高医院护士医学叙事能力。采取多种形式对临床护士进行分层次培训，对低年资护士不仅注重临床相关专业技能的培训，还要强化培训护理心理学及人际沟通、训练自我叙事和关注患者(家属)叙事及学习医学叙事的相关知识和技巧；对高年资护士重点培训如何提高自我叙事质量和从患者叙事中获得对患者治疗护理有效的信息，如何为患者制定个性化护理方案和培训有利于实施的知识和技巧。(3)试点先行，注重实效，逐步推广叙事护理。选择护士数量相对充足，素质优良，积极性高、护理工作基础较好的科室为试点科室，在总结经验，取得成果，做出样板的前提下再逐步推广。(4)开展丰富多彩的学术活动，促进护士医学叙事能力的提高。定期组织叙事护理经验交流沙龙、叙事护理小组讨论会、叙事护理现场观摩和经典叙事护理案例分享会等。(5)建立激励机制，有力调动护士参与叙事护理工作的积极性。定期组织评选优秀叙事护理案例和叙事护理优秀护士、开展叙事护理的病房适当提高绩效待遇、根据开展叙事护理病房特点实施弹性排班、选派优秀骨干护士参加相关学术会议或到开展叙事护理工作模式较成熟的医院进修学习等，提高护士参与叙事护理的获益感和成就感。(6)医院建立叙事护理案例库，提供学习和参考资料。收集叙事护理相关的书籍、图片、电影等和本院的叙事医学资料(真实的诊疗过程、平行护理记录、患者叙事时的照片或视频)等，叙事主体不仅是患者还有护士和医生，将这些资料按照载体形式、疾病类型、痛苦类型、结局和叙事主体进行分类整理，将资料匿名后存放在医院的开放网络平台，供护士学习和为有类似疾病或痛苦的患者提供参考资料。

综上所述，本研究中护理人员医学叙事能力居于中等偏下，说明护理人员医学叙事能力有待提高。医院应积极采取多途径多形式专业性系统化的培训提高护理人员叙事护理能力，分阶段试点、推广普及叙事护理工作，为进一步推进优质护理服务工作注入新内涵、改善医患关系、提升满意度和护士职业获得感。高校应尽快引入叙事医学课程或叙事护理课程，为护理专业学生打好叙事医学的理论基础。本研究尚有以下不足：所用量表尚未建立全国常模和截断值，原量表的参考值尚无明显证据可推广至全国护理人员；其次调查使用的是便利抽样，未采取随机抽样，有可能发生选择偏倚；在调查中被调查者可能会因为希望获得社会性赞许而有意识的选择更符合别人期待的选项，出现分数虚高的现象。建议首先在量表中加入社会性赞许量表，测量个体多大程度受到了社会赞许性影响；其次将来纳入更多层级的护理人员及开展大样本多中心的研究，为构建符合我国国情的护理人员叙事能力的培养方案提供可靠依据。