一体化血管通路团队管理对人工血管移植动静脉内瘘的作用

吴瑶瑶，金领微，叶白如，陈冬蔚，谷禾

温州医科大学附属第二医院 血透室，浙江 温州 325027

血液透析是终末期肾病的主要治疗方法之一，而透析血管通路是维持血液透析的关键环节。目前永久性血管通路包括自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）和人工血管移植动静脉内瘘（arteriovenous graft，AVG）。AVF手术简单、通畅率高及并发症少，是最理想的透析通路。但是随着人口老龄化、糖尿病、高血压等发病率增加和透析龄的不断延长，自身血管问题日益突出，并非每个患者均能够行AVF[1-2]。此时，AVG成为维持血液透析通路的首选。然而，AVG并发症较AVF多见，影响血管通路的通畅性[3]。据报道，AVG术后1年的失访率接近50%[4]。因此，加强AVG管理、提升AVG通畅率具有重要的意义。AVG的建立和维护过程涉及的环节多、时间长，需要肾内科、血管外科、超声科和血透室等多个科室的参与，可能存在沟通障碍、分工不明确等问题，从而影响AVG的通畅性。本研究拟创建一个血管通路工作团队，能贯穿AVG前期宣教保护、AVG建立和系统化的维护，为更好地管理AVG、保障血管通路提供一定的经验和基础。

1 对象和方法

1.1 对象 以2017年1月至2018年12月期间温州医科大学附属第二医院收治的106例行连续AVG血液透析患者为研究对象。纳入标准：①行AVG手术且成功患者；②年龄≥18岁；③预计生存时间大于5年；④能够遵从医嘱且接受随访。排除标准：①妊娠患者、合并恶性肿瘤者；②研究期间二次或多次进行AVG患者；③存在心理精神疾病或严重视听障碍影响交流者；④拒绝参与研究者。本研究经医院伦理委员会批准，研究对象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 患者分组：采用随机数字表法将106例患者随机分为对照组（n=54）和研究组（n=52）。对照组患者给予常规的血管通路管理。研究组患者给予一体化血管通路团队管理。2组患者均于血管外科行AVG手术成功后，分别于不同的病区进行相应的护理管理。AVG手术由2名水平相当的医师完成。

1.2.2 对照组管理方案：由肾内科医师、护士、血管外科医师、超声科医师以及血透室医师、护士组成常规血管通路管理小组。肾内科医护人员对建立内瘘进行术前、术后宣教及评估；超声科医师负责超声的检查；血管外科医师负责血管通路的观察及并发症的观察诊治；血透室医师、护士负责血液透析治疗、新内瘘穿刺评估、内瘘常规评估及血管通路护理相关注意事项的宣教等。常规的血管通路管理包括术前生命体征的监测；术后术肢的血运、体表温度、皮肤颜色、肿胀程度及远端动脉搏动、血管内瘘震颤等情况，体温变化及伤口红肿迹象，有无渗血情况等；术前术后宣教等。

1.2.3 研究组管理方案：成立由肾内科医师、护 士、血管外科医师、超声科医师以及血透室医师、护士组成的4个小组，分别为管理评估组、通路主管护士组、通路责任护士组及结果评估组，每组1名组长，总组长由血透室护士长担任，负责协调各组的工作安排和人员配置，形成团队合作，协调护理。

管理评估组主要负责：①落实AVG一体化管理理念；②根据患者病情，提前规划AVG内瘘的建立；③对血管资源预保护，参与血管通路术前手术方案评估设计，完成AVG手术，负责术后早期临床观察和护理；④内瘘首次启用前用彩色多谱勒评估AVG的位置、内径大小、血流速度以判断新成熟内瘘穿刺难易程度，与通路主管护士组共同设定穿刺方案；⑤2名护士为通路协调员，负责管理评估组内部成员之间、小组之间的信息沟通。

通路主管护士组主要负责：①每周组织AVG通路护理查房；②内瘘待成熟期间随访、评估内瘘情况；③对于新启用AVG，与管理评估组共同完成穿刺前评估，规划穿刺点的流程，确定穿刺责任护士；④动态观察在用AVG的使用情况；⑤分析近1个月透析相关数据（KT/V、血流量、动态静脉压、动脉压），有异常者及时查找原因并处理。

通路责任护士组主要负责：①落实血管通路日交班；②参与血管通路每周的护理查房；③指导患者掌握AVG相关知识并定期检查、教育，完成患者个体化健康宣教，在透析前6个月即向患者宣教提前准备内瘘的必要性；④完成AVG狭窄预警评估，在发现患者AVG血管通路可能存在异常时及时向通路主管护士组汇报；⑤参与AVG血管通路随访监测工作，详细记录通路的通畅情况。

结果评估组负责观察指标的评估、判断及随访，不参与护理管理。

1.3 观察指标 以门诊随访为主，辅以住院随访、电话随访、微信随访等。比较2组患者的内瘘成熟率及血管内瘘初级通畅率、血管内瘘次级通畅率。初级成熟率=观察时间点内未经干预成熟的AVG例数/总例数，次级成熟率=观察时间点内成熟的AVG例数/总例数；初级通畅率=观察时间点内未经干预仍保持通畅的AVG例数/总例数，次级通畅率=观察时间点内通畅AVG例数/总例数[5]。随访间歇为1个月，随访截止日期为2019年12月31日。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS16.0进行统计分析。正态分布计量资料用±s 表示，2组间比较采用独立样本t检验；非正态分布计量资料以M（P25，P75）表示；计数资料用例和率表示，2组间比较采用χ2检验。AVG通畅率估算应用Kaplan-Meier法，生存曲线之间的比较采用Log-Rank检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者的一般临床特点 2组患者性别、年龄、原发病、透析龄、透析前血肌酐、胆固醇和透析血流量的差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 2组患者的内瘘成熟率比较 对照组初级内瘘成熟率为77.8%（42/54），研究组为92.3%（48/52），差异有统计学意义（χ2=4.364，P=0.037）；对照组次级内瘘成熟率为90.7%（49/54），研究组为96.2%（50/52），差异无统计学意义（χ2=1.259，P=0.262）。

2.3 2组患者的血管内瘘通路通畅率比较 将内瘘不成熟的患者、失访、非内瘘死亡及非内瘘肾移植患者剔除，纳入长期随访者对照组有49例，研究组有50例。随访时间为12（2，32）个月。随访期间2例失访，5例死亡，6例行肾移植。对照组1年累积初级通畅率为52.7%，研究组为63.9%，2组比较差异有统计学意义（χ2=4.071，P=0.027），见图1；对照组1年累积次级通畅率为68.8%，研究组为80.0%，2组比较差异有统计学意义（χ2=0.341，P=0.624），见图2。

3 讨论

本研究发现，研究组的初级内瘘成熟率显著高于对照组，提示专门的血管通路团队管理能够提升内瘘成熟率。传统的AVG管理模式为内瘘术前、术后由肾内科医护人员完成，缺乏血管外科医师和透析医护人员的参与，专业性和全面性均不足；而建立血管通路工作团队后，研究组在AVG围手术期、等待内瘘成熟期间对血管通路进行了更细致、更专业的评估与管理，对患者进行了更有效地宣教，完善了内瘘围术期的干预流程，这是研究组初级内瘘成熟率更高的原因之一，而肾内科医师放远眼光、尽早地规划血管内瘘的建立也可能是一个重要原因。内瘘应在开始血液透析治疗前6个月预先安排，这样可以有充足的时间对通路进行评估和修正，以确保初次透析即能有效地使用内瘘[6]。国内一个关于终末期肾脏病患者初次血液透析血管通路应用的多中心调查显示，50.0%～85.0%的患者选择临时中心静脉置管或动静脉直接穿刺[7]。有研究表明，中心静脉置管后影响内瘘流出道，导致侧支静脉扩张并与内瘘竞争血流，从而阻碍内瘘的成熟[8]。近期朱军涛等[9]的研究也证实，自体血管内瘘的初级失败率与临时置管有关。这样，临时插管和AVG不成熟之间就可能形成了一个恶性循环。在本研究中，研究组的患者能够从多层面与团队人员进行接触、交流，依从性增加；另一方面，团队人员对患者的病情以及演变过程更为熟悉，能更早地为造瘘做准备。本研究同时比较了对照组和研究组的通路通畅率，发现研究组的累积初级通畅率显著高于对照组，提示血管通路团队管理AVG有更好的远期效果，在传统管理模式下通畅率较低的AVG有较大的上升空间，这对于医护人员和患者均有重要意义。传统的血管通路管理人员不固定、不全面，缺乏整体性、专业性和延续性，这可能影响AVG的使用寿命。血管通路团队提供的专业医疗服务贯穿于AVG的始终，从提前规划AVG、血管预保护到AVG的围手术期处理，从等待AVG成熟到多学科合作决定穿刺策略，从围透析期到AVG的追踪随访和日常维护，团队各小组、各位成员各司其职，分工明确，提供了系统而具体的医疗指导。已经证实，正确的通路操作和维护是决定人工血管内瘘长时间保持通畅的关键环 节[10]。此外，对照组的初级通畅率较低仍可能与临时置管有关。置管操作本身以及置管后导管的刺激都会损伤血管内膜、促进内膜增生，导致相应静脉狭窄、血栓形成以及血液动力学改变，并且该影响在拔除导管后仍然持续存在[11]。有研究已经证实，中心静脉置管可以增加AVF失功的比例[8]。本研究发现，尽管研究组的1年次级通畅率高于对照组，但是2组之间的通畅率生存曲线并无显著差异，原因一是考虑样本量较少，二是因为次级通畅率是一个医护人员采取措施干预过的通畅率，血管通路团队管理对其影响已经不显著。

表1 2组患者的一般临床资料比较

图1 2组患者的初级通畅生存曲线

图2 2组患者的次级通畅生存曲线

血管通路团队的建设需要逐步的完善。本研究关于团队建设的体会是：①团队需由多学科成员组成，各专业知识和技能互补，取其所长，去其所短；②团队涉及人员较多，必须由总组长把握整体，并做到分工明确，落实到人，务必要防止相互依赖、相互推诿，否则可能适得其反；③本研究在管理评估组中设置了2名专门的血管通路协调员，这是保证通路团队工作顺利进行的关键。2名协调员负责小组之间、成员之间的信息沟通，协调某项工作的具体时间安排，原则上在保证完成科研工作和本职工作的前提下尽量不增加参与者的总工作量。

总之，本研究表明实施一体化血管通路团队管理能够提升AVG内瘘成熟率和通畅率，具有一定的临床实践意义。