无乳头溢液导管内乳头状瘤的超声图像特征分析

陈园园 韩宝三 王丽君 陈 方 汤永喆 何 奇

乳腺导管内乳头状瘤（intraductal papilloma，IP）是发生于乳腺导管上皮的良性肿瘤，发病率约占女性乳腺良性肿瘤的20%，可单发或多发，最常见的临床表现是乳头溢液。10%～25%的IP患者无乳头溢液症状。与伴有乳头溢液IP相比，无乳头溢液IP由于缺乏典型症状难以及时发现，容易漏诊、误诊，延误治疗。据研究［1-4］报道，无乳头溢液IP可与不典型增生（如导管上皮不典型增生、不典型小叶增生）、纤维囊性变、乳腺癌等病变共存，具有癌变风险。伴有不典型增生的无乳头溢液IP恶变率更高［5］。因此，无乳头溢液IP早期诊断和及时治疗极为重要。本研究通过回顾性分析62例无乳头溢液IP患者的超声图像，旨在提高超声对其诊断准确率。

资料与方法

一、临床资料

收集2012年6月至2019年6月我院和上海交通大学医学院附属新华医院经手术病理确诊的IP患者62例，均为女性，年龄21～78岁，平均（49.5±13.1）岁。其中患侧乳房疼痛3例，触及肿块32例，乳房疼痛伴肿块4例，患侧乳头回缩1例，影像检查提示乳腺占位22例；均无乳头溢液。其中3例为双侧，共计73个病灶，包括11个伴不典型增生、9个伴上皮增生活跃、4个伴有大汗腺化生、3个伴有乳腺病。排除伴有局部癌变的IP。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用西门子Acuson Sequoia 512彩色多普勒超声诊断仪，15L8W线阵探头，频率7～13 MHz。患者取仰卧位，双上肢平举置于头顶，充分暴露乳房，以乳头为中心行放射状检查全乳腺，并对可疑病灶及乳晕区周围重点检查，观察有无肿块及扩张的导管；记录肿块位置、大小、形态、边界、内部及后方回声、血流信号分布，以及扩张导管的范围及内径，分辨肿块与扩张导管之间的关系；CDFI观察病灶内血流信号。病灶位置，以乳晕区及乳头周围20 mm以内记为中央区，中央区以外区域记为外周区。腺体内仅发现导管扩张时所有探查到的扩张导管仅计为1个病灶，同一导管内或同一囊性病灶内见多个结节时仅计为1个病灶。

2.根据超声图像特征将病灶声像图分为5型：Ⅰ型，扩张导管伴结节；Ⅱ型，囊实混合性结节；Ⅲ型，实性结节，无扩张导管；Ⅳ型，囊性结节，无扩张导管；Ⅴ型，仅有导管扩张。

三、统计学处理

应用SPSS22.0统计软件，计数资料以频数或率表示，组间比较行χ2检验；出现极小值时采用Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、各型无乳头溢液IP声像图特征

1.Ⅰ型27个，扩张的导管与结节关系密切；主要表现为3种亚型：结节位于扩张导管内16个（图1A）、结节位于扩张导管一端，形似蝌蚪4个（图1B）、结节位于扩张导管旁或导管远端中断处7个（图1C）；结节可为单发（5个）或多发（2个），形态较规整，边界较清晰。

2.Ⅱ型11个，声像图主要表现为液性无回声包绕着低回声区（图2），形态较规整，边界清。

3.Ⅲ型30个，无扩张导管，声像图主要表现为单发或多发的类圆形、椭圆形的低回声结节（图3）。

4.Ⅳ型3个，无扩张导管，声像图表现为边界清晰的类圆形无回声区（图4），可单发或多发。

5.Ⅴ型2个，声像图可见导管不同程度扩张（图5）。

图1Ⅰ型IP声像图

图2Ⅱ型IP声像图示囊实混合性结节

图3Ⅲ型IP声像图示低回声结节

图4Ⅳ型IP声像图示无回声结节

图5Ⅴ型IP声像图示导管扩张

二、超声检出及诊断情况

1.62例患者73个病灶，超声均检出，检出率100%。其中41个病灶位于乳腺外周区，32个位于中央区。27个病灶内或周边可探及血流信号（分别为Ⅰ型10个、Ⅱ型9个、Ⅲ型7个、Ⅳ型1个）。病灶内结节直径中位数为10.5 mm，扩张导管直径中位数为3.3 mm。各型个数及病灶的位置分布见表1，各型位置分布比较差异无统计学意义（P=0.521）。

2.73个病灶中超声诊断准确率为63.0%（46/73）。各型无乳头溢液IP超声诊断准确率见表2。Ⅰ、Ⅱ型中各有1个误诊为乳头状癌；Ⅲ型中误诊18个，其中11个误诊为纤维腺瘤，4个误诊为乳腺腺病，3个误诊为乳腺癌；Ⅳ型中2个误诊为囊肿，1个误诊为囊性增生病变；Ⅴ型均误诊为导管扩张症。

表1各型无乳头溢液IP位置分布情况 个

表2各型无乳头溢液IP超声诊断准确率

讨 论

乳腺IP是一种良性的导管内病变，常见于40～50岁女性。2003年WHO肿瘤分类根据病灶发生部位将其分为中央型和周围型，二者病理组织学相同。前者临床表现以乳头溢液为主，后者大部分无乳头溢液。这意味着无乳头溢液IP在乳晕中央区和周围区均可发生。本研究也证实各型IP位置分布比较差异无统计学意义。朱婧等［1］研究发现，35.58%的无乳头溢液IP病灶位于外周。本研究中56.2%（41/73）病灶位于外周区，比例较高，可能由于样本较小，选择偏倚所致。

乳腺IP的基本病理变化是导管扩张，导管上皮增生形成乳头状结节。病理变化是超声图像的基础，因此，IP典型的声像图表现为导管扩张伴结节；而当导管阻塞，扩张的导管可类似囊肿；若导管被实质性回声完全阻塞，则仅表现为实质性结节；当导管内结节微小，超声未能发现管内结节时则仅见局部导管扩张。既往研究［6-8］根据超声图像有无扩张导管、结节及扩张导管与结节的关系探讨了IP的声像图分型，但是各研究［6-8］分型并未统一，也未将无乳头溢液IP和伴乳头溢液IP声像图进行分组研究，而且研究对象均以伴乳头溢液IP为主。

为了探究无乳头溢液IP声像图特征，本研究纳入的63例IP患者均无乳头溢液症状，将声像图分为5种类型。Ⅰ型声像图中可见扩张导管和低回声结节这两大特征，且两者关系密切；低回声结节在扩张导管及导管内液体衬托下超声容易显示；另外，声像图的“蝌蚪征”、实性结节紧密伴行扩张导管等特征有利于提高诊断准确率；本研究超声诊断准确率为88.9%。Ⅱ型声像图中可见低回声结节从囊壁突入腔内，形成无回声包绕着低回声的特征图像；本研究超声诊断准确率为90.9%。提示Ⅰ、Ⅱ型声像图具有典型特征，超声诊断准确率均较高。另外，Ⅰ、Ⅱ型均有1例被误诊为乳头状癌，提示Ⅰ、Ⅱ型需与乳头状癌相鉴别，一般乳头状癌肿块较大，形态不规整，内部回声不均，边界欠清晰。Ⅲ型声像图仅见低回声结节，无扩张导管。本研究超声诊断准确率为40.0%，提示声像图缺乏特征，超声诊断能力有限。既往研究［9］报道此型声像图易与纤维瘤混淆，本研究结果与之大致相同，本研究误诊病灶中61.1%（11/18）被误诊为纤维瘤。可能原因是结节边界清晰，周围导管壁形成的线状强回声，类似纤维腺瘤的包膜；需要注意的是IP前后壁为导管壁回声，不完整；而纤维瘤常包膜完整、光滑、边界清。Ⅳ型声像图无特异性，容易误诊为囊肿，需结合乳腺MRI等其他检查方法。Ⅴ型仅有导管扩张，超声未能发现管壁结节，可能与结节太小或未仔细寻找结节有关，容易误诊；因此临床一旦发现扩张导管，应行冠状、矢状切面检查，观察扩张导管壁及彩色血流信号，提高其准确率。

郭蓉和张雯娟［9］研究发现伴乳头溢液IP的典型声像图是扩张导管伴结节和囊性包裹的实性结节，二者占比达66.9%，超声诊断准确率高。而仅表现为结节的不典型声像图占比为18.0%，超声对其诊断能力差。本研究中与之对应的占比分别为52.1%、41.1%。提示无乳头溢液IP与伴乳头溢液IP的声像图特征相似，但是前者典型声像图占比明显降低，而仅表现为实性结节的声像图增多。可能原因为本研究病灶多位于乳腺外周区，而发生于外周腺体小导管的病变，常不能引起相应部位的导管扩张、积液，当导管无明显扩张时，超声不易观察结节与导管的关系所致。

综上所述，无乳头溢液IP声像图表现多样，典型声像图是Ⅰ型和Ⅱ型，特征明显，超声诊断准确率高；而非典型声像图以Ⅲ型为主，容易误诊。临床应收集更多无乳头溢液IP的声像图，不断总结其特征，以提高超声对其诊断准确率。