经皮穴位电刺激联合盆底康复锻炼治疗气虚型产后子宫脱垂疗效观察

张四芳,田拥梅,周宏英

(如皋博爱医院,如皋 226500)

子宫脱垂是一种盆底功能障碍性疾病,由于难产、分娩受损等因素,使子宫从正常位置沿阴道下降,甚至子宫全部脱出阴道以外。产后子宫脱垂患者常合并下腹部坠胀感、劳累或站立时症状加重,对患者的生活质量和身心健康造成严重影响[1]。现代医学采取盆底肌肉锻炼治疗产后子宫脱垂,能够缓解临床症状,促进盆底肌力的恢复[2]。产后子宫脱垂在中医学属于“阴挺”“阴脱”等范畴。气虚证是其常见证型之一,其病机主要表现为气虚下陷、带脉失约、冲任虚损[3]。经皮穴位电刺激将经皮电神经刺激疗法与针刺穴位相结合,将特定的低频脉冲电流输入人体以整体调理机体的气血阴阳异常状态,有补虚扶正、升阳固脱之功效[4-5]。本研究采取经皮穴位电刺激联合盆底康复锻炼治疗产后子宫脱垂气虚证,并与单纯盆底康复锻炼相比较,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

筛选2017年5月至2019年5月如皋博爱医院收治的产后子宫脱垂患者共82例作为研究对象,以数字表法随机分为观察组和对照组,每组41例。对照组年龄 25～39岁,平均(33±5)岁;病程 2～8个月,平均(5.71±0.71)个月;临床分度[6]Ⅰ度轻型29例,Ⅰ度重型12例。观察组年龄26～38岁,平均(33±5)岁;病程1.5～9个月,平均(5.98±0.75)个月;临床分度Ⅰ度轻型27例,Ⅰ度重型14例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究征得如皋博爱医院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

子宫脱垂诊断根据《妇产科学》[6]标准拟定。①有不同程度腰骶部疼痛或下坠感;②行走、劳动、排便等腹压增加活动时伴块状物从阴道口脱出;③妇科检查确诊。子宫脱垂的临床分度标准为Ⅰ度,轻型为宫颈外口距处女膜缘＜4 cm,未达处女膜缘;重型为宫颈外口已达处女膜缘,在阴道口可见宫颈;Ⅱ度,轻型为宫颈已脱出阴道口,但宫体尚位于阴道内;重型为宫颈和部分宫体已脱出阴道口;Ⅲ度,宫颈和宫体已全部脱出阴道口。气虚证诊断根据中华中医药学会制定的《中医妇科常见病诊疗指南》[7]标准拟定为,子宫下移或脱出阴道口外,劳累或站立过久则加重;少气懒言,小腹下坠,精神疲倦,四肢无力,面色少华,带下量多质清,小便频数,心悸气短;舌淡,苔薄白,脉缓弱。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②年龄 20～40岁;③首次发病;④产后 42 d;⑤未接受系统治疗者;⑥对本次研究方案知情,且签署知情书者。

1.4 排除标准

①子宫脱垂Ⅱ～Ⅲ度需手术治疗者;②伴心、脑、肝、肾等严重疾病者;③对本研究方案过敏者;④先天性宫颈延长者;⑤合并产后抑郁等并发症者。

2 治疗方法

2.1 对照组

患者接受盆底肌肉康复锻炼(Kegel训练)治疗;专职盆底康复护士向患者介绍锻炼方法,发放日记卡,嘱患者每日任何时间在家自行锻炼,以肛门及阴道肌肉持续收缩3～5 s为1次,逐渐延长至5～10 s,收缩1次放松1次(放松与收缩时间相等),每日练习100～300次,运动次数结合患者病情改善进行调整,共锻炼4周。

2.2 观察组

在对照组治疗基础上给予经皮穴位电刺激治疗。取三阴交(双侧)、天枢(双侧)、子宫(双侧)、气海、关元、足三里(双侧)、隐白(双侧);在上述穴位涂上导电胶,贴上电极片,连接于韩式穴位神经刺激仪(JH402型),开机,波形为疏密波,选择频率为20 Hz,强度6～12 mA,以患者耐受为宜,每次30 min,每日1次,每周5次。连续治疗4周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

采用多功能神经电生理定量诊断仿生治疗仪检测患者的阴道收缩肌电值、阴道收缩持续时间、阴道动态压力。

3.1.2 气虚证症状评分

根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]对气虚证症状包括气短、神疲、乏力、懒言、面色少华按 4级(无、轻度、中度、重度)计为 0分、1分、2分、4分。

3.1.3 血清中性粒细胞弹性蛋白酶(NE)水平

清晨空腹下抽取患者静脉血3 mL,3000 r/min离心 15 min,取血清保持在-70℃冰箱,待检,使用酶联免疫检测仪测定。

3.2 疗效标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[9]标准拟定。气虚证症状减分率评分=[(治疗前评分－治疗后评分)/治疗前评分]×100%。总有效率=[(临床治愈＋有效)例数/总例数]×100%。

临床治愈:子宫恢复正常位置,气虚证症状减分率≥90%,半年未复发。

2.3 真实的情境下考查社会责任和生命观念 真实的情境是运用生物学知识分析和解决实际问题的载体。将测试试题嵌入在具有启发性和过程性、真实、有意义的情境之中，适度呈现有一定的信息量、不同陌生度的问题情境，让学生在真实情境中运用知识，表现自己的真实水平，促进生物学知识向真实生活情境的再认识和适度迁移。真实的答题情境可来源于科学技术与社会的联系，可来源于科学研究的过程和成果，可来源于真实的现实生活[2]。在真实情境中考查社会责任是学业水平测试试题的灵魂。

有效:宫颈与宫体向上回纳,但未恢复到正常位置,气虚证症状减分率为70%～89%。

无效:子宫位置以及症状体征无改善,虚证症状减分率＜70%。

3.3 统计学方法

统计分析采用SPSS19.0软件。符合正态分布的计量数据以均数±标准差表示,进行t检验分析;计数资料以百分率表示,用卡方检验分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后盆底肌力比较

治疗后,两组患者的阴道收缩肌电值、阴道收缩持续时间、阴道动态压力明显升高(P＜0.01);观察组患者治疗后阴道收缩肌电值、阴道收缩持续时间、阴道动态压力高于对照组(P＜0.01)。详见表1。

表1 两组治疗前后盆底肌力比较 (±s)

表1 两组治疗前后盆底肌力比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.01

组别 例数 时间 阴道收缩肌电值(μ v) 阴道收缩持续时间(s) 阴道动态压力(c m H 2 O)对照组 4 1 治疗前 2 2.9 0±3.6 8 4.3 3±0.5 8 6 9.0 8±8.0 9治疗后 3 3.0 9±4.8 1 1) 6.7 1±0.8 7 1) 8 4.9 9±1 0.0 1 1)观察组 4 1 治疗前 2 2.7 7±3.9 3 4.2 5±0.6 1 6 9.1 7±8.1 5治疗后 3 9.6 2±5.1 3 1)2) 9.1 4±1.4 4 1)2) 9 8.3 1±1 1.4 6 1)2)

3.4.2 两组气虚证症状评分比较

治疗后,两组患者的气虚证症状(气短、神疲、乏力、懒言、面色少华)评分显著减少(P＜0.01);观察组患者治疗后气虚证上述症状评分低于对照组(P＜0.01)。详见表2。

表2 两组气虚证症状评分比较 (±s,分)

表2 两组气虚证症状评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.01

组别 例数 时间 气短 神疲 乏力 懒言 面色少华对照组 4 1 治疗前 3.1 3±0.3 9 3.0 3±0.3 5 3.0 9±0.3 6 2.9 8±0.3 4 3.0 1±0.3 8治疗后 1.8 4±0.2 9 1) 1.6 8±0.2 5 1) 1.6 5±0.2 2 1) 1.4 9±0.1 8 1) 1.5 1±0.1 9 1)观察组 4 1 治疗前 3.1 0±0.3 8 3.0 8±0.3 6 3.0 6±0.3 9 2.9 3±0.3 6 3.0 4±0.3 6治疗后 0.8 9±0.1 6 1)2) 0.8 2±0.1 3 1)2) 0.8 0±0 1 4 1)2) 0.7 2±0.0 9 1)2) 0.7 0±0.1 0 1)2)

3.4.3 两组临床疗效比较

治疗后,观察组和对照组的总有效率分别为92.7%和70.7%,差异有统计学意义(χ2=5.222,P=0.022＜0.05)。详见表3。

表3 两组临床疗效比较 (例)

3.4.4 两组血清NE水平比较

治疗后,两组患者血清 NE水平明显减少(P＜0.01);观察组患者治疗后血清 NE水平低于对照组(P＜0.01)。详见表4。

表4 两组血清NE水平比较 (±s,ng/mL)

表4 两组血清NE水平比较 (±s,ng/mL)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.01

组别 例数 治疗前 治疗后对照组 41 5.62±0.78 3.83±0.491)观察组 41 5.54±0.81 3.31±0.401)2)

4 讨论

盆底是由封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜组成,盆底肌肉群、筋膜、韧带及其神经构成复杂的盆底支持系统,该系统使盆腔脏器如子宫、膀胱、直肠等处于正常位置,有利于维持女性性生活、排尿、排便等生理功能[10]。产后子宫脱垂的发生与妊娠、分娩过程以及妊娠期间胎盘激素分泌异常等有关,这些因素通过损伤盆底组织的结构和功能,使这些部位的肌肉、韧带松弛,造成盆底支持薄弱,引起子宫发生移位或脱垂[11-12]。Kegel训练作为一种盆底康复锻炼,可提升直肠、子宫、膀胱、尿道盆底肌肉张力,改善盆底肌血液循环状态,促使松弛盆底肌恢复;也能改善肛门括约肌、子宫韧带功能,可较好地改善产后子宫脱垂[13-15]。

产后子宫脱垂属中医学“阴脱”“阴挺”等范畴,将该病辨证分为3型,即气虚型、肾虚型、湿热型,其中气虚型较为常见[3]。由于患者平素体质虚弱,生产时耗气伤血、损伤筋膜肌肉;或产后过早进行较重的体力劳动等,均可引起脾气虚弱,脾为后天之本,主升清,主中气,脾虚则中气下陷,无权升举,则冲任不固、带脉失约,不能维系胞宫的正常位置[16-17]。《景岳全书妇人规》指出:“妇人阴中突出如菌如芝,或挺出数寸,谓之阴挺。此或因胞络伤损,或因分娩过劳,或因郁热下坠,或因气虚下脱,大都此证当以升补元气、固涩真阴为主。”遵循产后子宫脱垂气虚证的病理机制,其治疗原则主要为补中益气、升阳举陷。

本次研究所选穴位中三阴交为足三阴经交汇处,能够健脾胃、调经带;天枢可通调气机,健脾和胃;气海为人体一身之气汇聚之处,可补气固本;关元乃足三阴经与任脉之会,能培补元气,升阳固脱;足三里为全身补益要穴,有升阳固托的作用;子宫穴为腹部奇穴,有调经理气、升提下陷的作用;隐白穴为脾经井穴,可生发脾气,温通经络;诸穴合用,共奏健脾益气、升阳举陷之功效。将上述穴位采用经皮电刺激,即将适当频率的低频脉冲电流通过皮肤输入人体,激发经气而发挥治疗疾病作用,相对于针灸、按摩等,电刺激更加持久、稳定,且无针刺的疼痛感[18]。经皮穴位电刺激也能够通过电流刺激传出神经纤维,达到改善盆底肌功能的效果[19]。

本次研究显示,与对照组比较,观察组患者治疗后阴道收缩肌电值、阴道收缩持续时间、阴道动态压力升高更明显,说明经皮穴位电刺激联合盆底康复锻炼可进一步改善产后子宫脱垂气虚证患者的盆底肌力;治疗后,观察组患者的气虚证症状(气短、神疲、乏力、懒言、面色少华)评分明显低于对照组,表明经皮穴位电刺激联合盆底康复锻炼治疗产后子宫脱垂可促进患者的中医证候好转;观察组和对照组的总有效率分别为92.7%和70.7%,差异有统计学意义(P＜0.05),提示了本治疗方案较单用西医方法疗效更佳。

女性盆腔结构的特性组织结构与功能的维持依靠盆底结缔组织中的弹性纤维,弹性纤维的代谢异常或先后天因素引起的弹性纤维缺失,均可降低盆底支持结构的组织弹性,使盆底松弛,导致盆底功能障碍性疾病[20]。弹性纤维的降解主要由弹性蛋白酶催化,弹性蛋白酶是肽链内切酶。NE是一种由中性粒细胞合成、储存、释放的蛋白溶解酶,可降解细胞外基质蛋白和多种可溶性蛋白[21-23]。NE过量分泌可破坏血管壁组分,促进中性粒细胞渗出血管,向炎症部位趋化集中,诱导其他炎症因子分泌;同时NE可催化Caspase 3诱导细胞凋亡,促进病毒、细菌等黏附于正常细胞、组织,进而损伤组织的弹性纤维[24]。邵雷等[25]研究显示子宫脱垂患者血清和阴道前壁中 NE水平较产后非子宫脱垂产妇明显升高,且随着脏器脱垂(POP-Q)分期的增高,血清和阴道前壁的NE表达也逐渐增加,NE表达异常可能参与子宫脱垂的发病并与其病情严重程度相关。本次研究显示,与对照组比较,观察组患者治疗后血清 NE水平降低更明显,提示经皮穴位电刺激联合盆底康复锻炼可能通过下调血中NE水平,对弹性纤维的损伤发挥抑制作用,从而改善产后子宫脱垂。

综上,经皮穴位电刺激联合盆底康复锻炼治疗产后子宫脱垂气虚证的疗效明显,抑制血清NE水平可能与其上述疗效有关,值得临床应用。由于本次研究纳入的样本量较少、观察时间较短,对最终的研究结果可能会产生一定的偏倚。