督灸对化疗期间肿瘤患者癌因性疲乏的影响

陈露,孔天东,王留晏,段方方,王涛,周寒丽,张玉洁,张彦华

(1.河南大学附属郑州市肿瘤医院,郑州 450000;2.郑州市第三人民医院,郑州 450000;3.河南中医药大学附属第一医院,郑州 450000)

近年来研究发现,晚期恶性肿瘤大多合并有癌因性疲乏(cancer-related fatigue, CRF),而肿瘤化疗往往又会加重 CRF[1-2]。CRF主要表现为虚弱、耐力不足、兴趣减少、注意力不集中等[3],CRF持续时间长,休息后难以缓解,常对肿瘤患者的康复、生活质量带来严重影响。截止目前,CRF治疗推荐的主要措施为药物及运动疗法,但通常不能达到满意效果。最新版 NCCN指南对针灸等物理疗法也有推荐,但由于相关证据来源的原始文献样本量较小、文献方法学质量较低,物理疗法缓解CRF的确切效果仍需进一步的研究证实。CRF中医论治从虚劳辨证[4],而虚劳的病机根本则是由于禀赋薄弱、后天失养及外感内伤等多种原因引起的,督脉为全身阳气汇聚之处,临床治疗 CRF,如辅以督脉灸,则可达到敷布命门之火,温煦脏腑,督脉铺灸可平衡阴阳、疏通气血、补益肺肾,理论上具有治疗 CRF作用[5-6]。本研究拟探讨督脉灸对肿瘤患者化疗期间CRF的作用,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

病例来源于河南大学附属郑州市肿瘤医院 2018年8月至2019年3月的240例肿瘤患者,采用随机数字表法随机将患者按2:1分为治疗组160例和对照组80例。两组一般资料均衡可比(P＞0.05),详见表1。本研究方案遵守中国GCP规范及赫尔辛基人体临床试验条约,并经河南大学附属郑州市肿瘤医院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《中国常见恶性肿瘤诊治规范》中恶性肿瘤的诊断标准。CRF诊断标准[7]为在恶性肿瘤确诊的基础上,出现非特异性的乏力、虚弱、全身衰退、嗜睡、疲乏等症状。疲乏症状反复出现,持续时间 2周以上,同时伴有如下症状中的5个或5个以上[第10版国际疾病分类标准(ICD)],虚弱感或四肢乏力;注意力不集中;缺乏激情、情绪低落、精力不足;失眠或嗜睡;睡眠后感到精力未能恢复;活动困难;出现悲伤、易激惹、受挫感等情绪反应;不能完成原先能胜任日常活动;短期记忆减退;活动后经休息,疲乏症状持续数小时不能缓解。

1.2.2 中医诊断标准

参照卫生部 2002年《中药新药临床研究指导原则》制定的诊断标准[8]。主症为神疲,乏力,咽干口燥;次症为气短,懒言,自汗,盗汗,心悸;舌红,少苔,脉细数。主症具备2项以上,次症具备2项以上,结合舌脉,有引起虚劳的病因及较长的病史。

1.3 纳入标准

①可接受化疗且拟行化疗的肿瘤患者;②患者的化疗周期为21 d以上,化疗方案参照NCCN指南;③符合CRF诊断标准;④符合气阴两虚证候辨证标准;⑤年龄18～80岁,性别不限;⑥自愿受试,并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①不符合上纳入标准;②中度以上(血红蛋白＜90 g/L)贫血者;③长期口服糖皮质激素者;④伴有严重的心、肝、肾等重要脏器损害者;⑤已知对任何试验药物过敏的患者;⑥因其他原因,研究者认为不适合入组者。

2 治疗方法

2.1 对照组

给予正常化疗方案及常规护理,化疗期间不给予任何中医药治疗措施。化疗方案采用铂二联方案,具体为顺铂(或卡铂或奥沙利铂)联合紫杉醇(或多西他赛或培美曲塞或吉西他滨或氟尿嘧啶或卡培他滨/替吉奥)。

2.2 治疗组

除给予正常化疗方案及常规护理,并在化疗开始第1天,同时行督脉灸治疗,每日1次,连续5～7 d。患者取俯卧位,暴露背部,将脊柱(督脉所在位置)及两侧各17 cm皮肤充分消毒;先铺督灸粉,再覆以桑皮纸,将3 kg生姜去皮、切丁、粉碎,姜汁滤去,把姜泥平铺于治疗巾上,摆放成长度与脊柱相当,宽 10 cm,高 5 cm左右柱形姜带;将备好的艾绒均匀铺于姜带上,点燃艾绒待其自然燃尽,注意保暖并预防艾绒洒落烫伤;灸毕,移去姜泥和艾灰。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 癌性疲乏

采用 PFS-12(Piper Fatigue Scale-12)疲乏量表[9],观察治疗前后PFS-12量表平均分值的变化。共4个分项(行为、情感、感觉、认知),每个分项包含 3个题目,共12个题目,每个题目从0～10分不等,每个分项的得分为3个题目的平均分,量表总分为12个题目的平均分值,分值越高,表示疲乏越明显。在每位患者治疗前1周内(化疗前)及治疗结束后1周内,分别进行PFS-12量表测定,评价治疗前后量表评分的变化。

3.1.2 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[8]制定疗效标准。

临床痊愈:气阴两虚证的临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少＞95%。

显效:气阴两虚证的临床症状、体征明显改善,证候积分减少＞70%。

有效:气阴两虚证的临床症状、体征均有好转,证候积分减少＞30%。

无效:气阴两虚证的临床症状、体征无明显改善,甚或加重,证候积分减少＜30%。

总有效率=[(临床痊愈例数＋显效例数＋有效例数)/总例数]×100%。

3.2 统计学方法

采用SPSS21.0联合Stata12.0软件进行数据的处理及统计学分析。符合正态分布的计量资料比较使用配对或独立样本t检验,用均数±标准差表示;计数资料比较使用Pearson卡方或校正公式检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

对照组因化疗方案中断脱落2例;治疗组3例因化疗方案中断,1例因随机化后拒绝再行督脉灸,2例因仅行1～2次后拒绝督脉灸治疗脱落,最终对照组有78例,治疗组有154例可评价疗效。

3.3.1 两组临床疗效比较

治疗组总有效率为 38.3%,对照组总有效率为24.4%,治疗组总有效率明显优于对照组,差异有统计学意义(χ2=4.517,P=0.034)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 [例(%)]

3.3.2 两组治疗前后PFS-12量表评分比较

对照组治疗前后PFS-12量表评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗组治疗前后PFS-12量表行为项总分和疲乏程度、情感项中除异常程度、感觉项除强壮程度评分和总分比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后PFS-12量表评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后PFS-12量表评分比较 (±s,分)

项目 对照组(7 8例) 治疗组(1 5 4例)治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P总分 6.6 2±0.9 3 6.5 3±0.9 1 0.6 1 0 9 0.5 4 2 2 6.0 2±1.1 1 5.6 5±1.0 2 3.0 4 5 9 0.0 0 2 5行为项 工作或学习 6.6 0±1.7 0 6.3 7±1.7 4 0.8 3 5 0 0.4 0 5 0 5.8 8±2.0 1 5.9 2±1.9 9 -0.1 7 5 5 0.8 6 0 8感兴趣事 6.6 7±1.5 0 6.2 9±1.6 8 1.4 9 0 1 0.1 3 8 2 5.3 7±1.7 2 5.1 8±1.6 3 0.9 9 5 0 0.3 2 0 5疲乏程度 6.5 8±1.7 2 6.9 2±1.3 3 -1.3 8 1 1 0.1 6 9 3 6.8 1±1.9 1 5.8 4±1.6 1 4.8 1 8 7 0.0 0 0 0总分 5.7 1±1.1 6 5.6 8±0.9 8 0.1 7 4 5 0.8 6 1 7 6.7 4±0.9 9 6.3 9±1.0 3 1.8 7 8 0 0.0 3 0 7情感项 愉快程度 5.3 6±2.0 5 5.4 0±1.6 5 -0.1 3 4 2 0.8 9 3 4 7.4 5±1.7 7 7.0 3±1.7 3 2.1 0 5 9 0.0 3 6 0积极程度 5.8 7±2.3 1 5.8 1±1.9 8 0.1 7 4 2 0.8 6 2 0 7.6 2±1.6 7 7.0 4±2.0 0 2.7 6 2 4 0.0 0 6 1异常程度 5.9 1±1.6 5 5.8 5±1.4 6 0.2 4 0 5 0.8 1 0 3 5.1 6±1.4 0 5.1 0±1.4 5 0.3 6 9 4 0.7 1 2 1总分 6.1 3±0.9 0 5.9 6±0.9 9 1.1 2 2 2 0.2 6 3 5 6.3 3±1.0 4 5.8 3±0.9 8 4.3 4 2 0 0.0 0 0 0感觉项 强壮程度 6.5 1±1.4 0 6.1 7±1.6 7 1.3 7 7 9 0.1 7 0 2 6.4 6±1.7 2 6.2 8±1.7 6 0.9 0 7 7 0.3 6 4 8困倦程度 6.5 8±1.5 2 6.1 2±1.7 8 1.7 3 5 7 0.0 8 4 6 7.0 8±1.9 3 6.4 5±1.6 9 3.0 4 7 6 0.0 0 2 5精神面貌 5.3 1±1.6 1 5.6 0±1.7 3 -1.0 8 3 8 0.2 8 0 2 5.4 5±1.6 1 4.7 6±1.3 8 4.0 3 8 1 0.0 0 0 1总分 5.6 2±0.9 9 5.5 6±0.7 2 0.4 3 2 9 0.6 6 5 7 5.2 0±0.8 8 5.1 8±0.9 9 0.1 8 7 4 0.8 5 1 5耐性 6.3 1±1.8 7 6.7 6±1.6 9 -1.5 7 6 8 0.1 1 6 9 6.4 4±1.7 6 6.6 5±1.9 1 -1.0 0 3 4 0.3 1 6 5注意力 5.2 1±1.6 6 5.1 8±1.4 3 0.1 2 0 9 0.9 0 3 9 5.2 6±1.7 0 5.1 8±1.3 4 0.4 5 8 6 0.6 4 6 8思考能力 4.5 0±2.0 7 4.7 4±1.8 7 -0.7 5 9 8 0.4 4 8 5 3.8 9±1.2 7 3.7 1±1.9 0 0.9 7 7 4 0.3 2 9 1总分 5.9 5±0.5 1 5.9 4±0.4 8 0.1 2 6 1 0.8 9 9 8 6.0 7±0.5 2 5.7 6±0.5 0 5.3 3 2 8 0.0 0 0 0认知项

4 讨论

癌性疲乏(CRF)是一个在不断完善的新的概念,被美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南定义为一种令人痛苦的、持续性的主观疲劳感觉,包含生理、情感和(或)认知层面上的乏力体验,与肿瘤或肿瘤治疗相关而与近期的活动无关,并且干扰正常生活[10]。CRF是肿瘤患者放化疗期间常见的伴随症状,严重影响生活质量,或者降低治疗依从性。截止目前,CRF产生的具体病因机理尚不清楚,针对CRF治疗无有效方法,主要包括非药物干预,例如心理社会干预、练习、瑜伽、生理治疗、饮食管理和睡眠疗法等,药物干预主要是精神兴奋剂的应用,但效果均不理想[11]。

CRF可归于中医学“虚劳”范畴[12]。“虚劳”最早见于《金匮要略·血痹虚劳脉证并治》,其中“酸削不能行”“病脉大者,痹侠背行,若肠鸣,马刀侠瘿者,皆为劳得之”“虚劳里急,悸、衄、腹中痛……四肢酸痛”“虚劳里急,诸不足”“虚劳虚烦不得眠”“五劳虚极羸瘦,腹满不能饮食”等都与CRF相类似。因此,中医学从中医病机出发,辨证论治CRF的理论,受到了越来越多的关注。

中医学理论认为,督脉的“督”字,有总督、督促的含义。《难经·二十八难》记载:“督脉者,起于下极之俞,并于脊里,上至风府,入属于脑。”督脉循身之背,背为阳,说明督脉对全身阳经脉气有统率、督促的作用。故有“总督诸阳”和“阳脉之海”的说法,督脉的脉气与各阳经都有联系,能总督全身阳经经气,为阳经总属[13]。历代医家均认为灸法是热效应与穴位作用相结合的疗法,一方面,通过穴位刺激作用可以疏通经络,另一方面,温热效应可鼓舞正气,扶正驱邪[14]。督脉灸是一种特殊的隔物灸,它具有施灸面积大,温通力量强,疗效显著等特点[15],能促进局部炎性物质消散并调节人体免疫功能[16-17],所以使用督脉灸法,可达到温煦脏腑、培固本元,改善CRF的作用,有可能改善CRF虚劳诸证。

搜索文献,国内已有一些小样本的研究,提示艾灸对改善CRF有一定作用。例如,许晓洲等[18]将80例脾肾亏虚型癌因性疲乏患者随机分为两组,对照组 40例给予对症支持治疗,艾灸组40例在对症治疗基础上辅以普通艾灸,治疗4周,结果显示艾灸组对改善患者生存质量及CRF均有一定作用。另有几篇因统计方法错误,结论不可信,不予采纳。

目前对督脉灸缓解疲乏的研究很少,仅有的两篇文献均为小样本的临床研究,且尚无督脉灸在肿瘤患者化疗期间的应用研究。例如袁敏等[19]将督脉灸用在大肠癌术后辅助化疗结束后的人群,观察到对督脉灸疲乏有改善作用,但入组患者很少,仅有32例。而郭存霞等[20]将督脉灸用于改善血透患者的疲乏,虽然也取得了阳性结果,但是同样存在样本量偏少和统计方法描述不清的问题。

本研究采用随机对照方式,共入组240例患者,排除脱落病例,最终进入疗效分析的有232例,对照组有78例,治疗组有154例。对照组治疗前后PFS-12量表评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),提示对照组患者化疗前后疲乏症状评分无明显变化。治疗组治疗前后PFS-12量表行为项总分和疲乏程度、情感项中除异常程度、感觉项除强壮程度评分及总分比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。提示肿瘤患者化疗期间加用督脉灸对CRF有明显改善作用。治疗组的总有效率优于对照组(P＜0.05)。

考虑到不同肿瘤分期、类型或者不同化疗方案可能对 CRF初始评分的干扰,本研究只采取患者治疗前后自身对比,采用配对样本t检验。总之,本研究在国内首次报道了督脉灸对肿瘤化疗期间CRF患者有明显的改善作用,值得在今后的临床工作中借鉴。