气溶胶高风险暴露护理操作防护证据总结

胡凯利，汪 晖，徐 蓉，王 颖，杜美晨，张 梦，乐 霄

华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北430030

气溶胶传播是指飞沫在空气悬浮过程中失去水分而剩下的蛋白质和病原体组成的核，形成飞沫核，通过气溶胶的形式漂浮至远处，造成远距离传播[1]。研究发现，重症急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndromes，SARS）可能通过气溶胶传播导致多人集中感染[2]，新型冠状病毒也存在经气溶胶传播的可能[3]。很多医疗操作，如气管插管及相关操作、无创正压通气、气管切开、雾化吸入、高流量氧气吸入、吸痰、咽拭子采集等都会产生可能含有病原体的气溶胶颗粒[4]，导致医护人员操作时处于高风险暴露中。此外，SARS 流行期间医护人员感染比例高，也与医护人员个人防护不充分并实施气溶胶高风险暴露操作有关[5]。因此，制定行政规则并实施过程控制、加强环境卫生、规范工作习惯以及适当使用个人防护设备等感染控制程序对于防止感染传播非常重要[6-7]。本研究采用循证护理的方法，对实施气溶胶高风险暴露护理操作的临床防护进行证据总结，明确实施气溶胶高风险暴露护理操作的病房环境要求、清洁和消毒、防护用品、管理制度、操作原则，旨在为一线护理人员的防护提供指导，进一步减少职业暴露，降低感染风险。

1 资料与方法

1.1 成立项目小组 成立证据总结项目小组，成员包括护理管理工作者2 人，循证护理专家1 人，研究生3 人。研究生负责证据检索、整理与总结；护理管理工作者负责资源协调及项目质量监控；循证护理专家负责循证质量控制。

1.2 证据检索策略 本研究以系统综述方法学为基础，依据6S 循证医学证据模型[8]，以“aerosol/airborne precautions/infection prevention and control/high risk care operation/sputum suction/oxygen inhalation/throat swab/CPR/intubation/tracheotomy/mechanical ventilation/nebulizer/气溶胶”为检索词，采用主题词与自由词相结合的方式，检索Cochrane 协作网、CINAHL、PubMed、Web of Science、EMbase、中国知网、万方医学网、中国生物医学文献数据库，检索时限为建库至2020 年3 月26 日。同时检索相关指南、政府及协会网站，包括Clinical Key、BMJ Best Practice、Up To Date、世界卫生组织（World Health Organization，WHO）、新西兰指南工作组（New Zealand Guidelines Group，NZGG)、美国国立指南库（National Guideline Clearing House，NGC)、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)、国 际 指 南 协 作 网（Guidelines International Network，GIN)、美国疾病预防与控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）、加拿大公共卫生署（Public Health Agency of Canada，PHAC）、欧洲疾病预防控制中心（European Centre for Disease Prevention and Control，ECDC）、英 国 公 共 卫 生 部（Public Health England，PHE）、澳大利亚传染病网（Communicable Diseases Network Australia，CDNA）、中国卫生与健康委员会网站、标准网、中国疾病预防控制中心网站、中华医学会官方网站。

1.3 证据纳入与排除标准 纳入标准：①公开发表的标准、指南、专家共识、专家意见、政府文件、最佳实践、推荐实践、证据总结、系统评价；②语言限中文、英文；排除标准：①直接翻译或多个机构重复发表；②无法获得全文。

1.4 文献质量评价标准 指南的质量评价采用英国2012 年更新的临床指南研究与评价系统(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ）[9-10]。该量表共6 个领域，23 个条目，附加2 个指南整体评价条目。每个条目按1～7 分评分,1 分为很不同意，7 分为很同意，每个领域得分等于该领域中每个条目分数的总和并标准化为该领域可能的最高分数的百分比。计算方法为每个领域得分的标准化百分比=[（实际得分－最低可能得分）/（最高可能得分－最低可能得分）]×100%。得分越高，表示指南质量越高。结合各领域得分及最后判断，分为3 级：6 个领域得分均≥60%，可不更改直接推荐，即为A 级；得分30%～＜60%的领域，且得分≥30%的领域数≥3 个，需不同程度修改完善后推荐使用，即为B 级；得分＜30%的领域数≥3 个，由于制订方法较差或证据质量差暂时不推荐，即为C 级。 专家意见采用澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心对专家意见和专业共识类文章的质量评价工具[8]评价，包括6 个项目，对每个项目做出是、否、不清楚、不适用的判断，最终由小组讨论，决定该文献是否纳入。

1.5 文献质量评价过程 纳入的文献质量评价由3 名具有循证医学和护理学背景的研究人员独立完成，对难以确定是否纳入本研究的文献或评价意见有冲突时，由循证护理专家介入，最终达成共识。当不同来源的证据结论有冲突时，本研究所遵循的纳入原则为循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献优先。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 初检获得文献166 篇，依据纳入、排除标准筛选文献，经质量评价后最终纳入14 篇 文 献[11-24]，包 括7 篇 指 南[11-12，14，17-19，22]、4 篇 政 府 文件[13,15-16,21]、1 项标准[20]、2 篇专家意见[23-24]。文献筛选流程图见图1，纳入文献的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献的基本特征

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的文献质量评价结果 本研究共纳入7 篇指南，各领域标准化百分比见表2，对3 名评价人员评价结果的一致性进行检验，组内相关系数（intraclass correlation coefficient,ICC）结果见表3。经评价纳入指南总体质量较高，均予以纳入。

表2 纳入指南的方法学质量评价结果（n=7）

表3 组内相关系数一致性检验结果(n=7)

2.2.2 专家意见的文献质量评价结果 本研究纳入2 篇专家意见[23-24]，具体评价结果见表4。

表4 专家意见的文献质量评价结果（n=2）

2.2.3 其他文献质量评价结果 4 篇政府文件[13,15-16,21]出自英国公共卫生部、加拿大公共卫生署和中国国家卫生委员会，1 篇标准[20]出自中国国家卫生健康委员会，均具有法律效应，可直接应用。

2.3 证据描述及汇总 本研究在循证数据库、政府文件和官方网站等查询后，根据纳入和排除标准，通过证据汇总，最终汇总为5 个方面，共22 条证据，分别为病房环境（3 条）、清洁和消毒（6 条）、防护用品（5 条）、管理制度（4 条）和操作原则（4 条）。根据澳大利亚JBI 循证卫生保健中心证据推荐级别系统[25]，对纳入的证据追溯到相关证据所依据的文献进行级别划分。根据研究设计类型的不同，将证据等级划分为1～5 级，1 级为最高级别，5 级为最低级别。根据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义，将证据推荐意见分为2 个等级，A 级为强推荐，B 级为弱推荐。22 条证据的质量等级均为Level 5，共有16 条A 级证据和6 条B 级证据。结果见表5。

表5 实施气溶胶高风险暴露护理操作临床防护的证据总结

3 讨论

3.1 病房环境 负压病房在突发传染病公共卫生事件病人的管理中发挥着重要的作用。负压病房室内空气压力低于室外，能接受外部清洁空气，室内被污染的空气经特殊处理后再排出，既避免环境污染，又可以有效切断空气飞沫传播[26]。证据1 建议在负压隔离病房进行气溶胶高危操作，而大多数医院负压病房配备不足，难以实现所有产生气溶胶的高危操作均在负压隔离病房内进行，增加了护理人员感染暴露的风险。负压病房的替代方案以及创新性的设计可推荐尝试，如可折叠传染病病人负压隔离装备[27]、应急处置负压帐篷[28]、新型隔离病床[29]等。证据2 也推荐在没有负压病房的情况下，应将病人放在单间病房，增加床间距，并关闭房门，使用便携式高效微粒空气过滤器或负压气流，以降低病房的感染风险，保证在自然通风时每例病人的空气流量至少为160 L/s。此外，如果病房设计无法满足临床需求，如每小时换气次数较少时，则需要增加病房消毒的次数和时间。

3.2 清洁和消毒 为降低护理人员在执行气溶胶高风险暴露护理操作时发生感染的风险，清洁和消毒工作至关重要。证据4～证据8 显示，针对产生气溶胶的病房，应进行定期清洁和消毒；证据8 表明，执行气溶胶高风险暴露护理操作后的房间，应空置20 min 以上，进行消毒通风后才能重新使用[30]。这是因为大的气溶胶颗粒将在操作后几秒钟内掉落，而小的气溶胶颗粒将保持悬浮状态。气溶胶的清除速度取决于房间的通风情况。如每小时换气12～15 次，假设已经停止产生气溶胶，大约20 min 后，气溶胶将不到初始水平的1%[30]。呼吸道病原体的清洁与消毒方法需根据物体的性质和污染程度选择[31]，消毒病房的达标标准应参照空气净化和消毒技术规范[32-33]。美国疾病预防控制中心推荐在使用具有抗病毒活性的消毒剂进行常规消毒的同时，使用具有美国环保署（Environmental Protection Agency，EPA）批准的抗新型病毒病原体声明的产品用于气溶胶高危操作后的消毒[19]。

3.3 防护用品 在执行气溶胶高风险暴露护理操作时，要保证防护设备和操作装置的密闭性，从而最大限度地降低气溶胶传播风险。证据10～证据14 总结了执行气溶胶高风险暴露操作时的基本防护用品、注意事项及防护用品改良，应从医护人员、病人及防护设备3 方面进行密切防护。穿脱个人防护设备时应在训练有素的同事监督下，且在专用设备齐全的区域内进行[34]。操作过程中，穿戴合适的个人防护设备可防止呼吸道吸入含病原体的微粒，同时避免黏膜、皮肤与感染性呼吸道分泌物接触。个人防护设备应符合医护人员保护和病人护理的需要，有条件的可以使用动力型空气净化呼吸器等更高级别的设备，在增加舒适性的同时，也不太容易脱落。同时也可为病人佩戴外科口罩，以及为设备安装呼气过滤器等，以协助源头控制。

3.4 管理制度 传染病管理主要包括控制传染源、切断传播途径和保护易感人群，隔离是有效手段[35]，基于此，证据15～证据18 总结了针对产生气溶胶操作时的人员管理和隔离制度建议。在实施气溶胶高风险暴露操作时，减少病房内的人数，由有防护经验且操作熟练的人员操作，可以减少暴露风险，降低感染机会。执行气溶胶高风险暴露操作的护理人员，暴露后应加强自我监测。

3.5 操作原则 知晓并遵守操作原则是防止病毒在医院内传播和护理人员感染的基础。证据19～证据22列出了护理人员执行气溶胶高风险暴露操作的操作原则建议。除非有明确医学指证，否则应避免执行产生气溶胶的操作，尤其是能够引起病人咳嗽的操作，从而减少气溶胶的产生。另外，应保证操作设备的密闭性，如新型冠状病毒性肺炎诊疗方案中建议使用定量雾化吸入器[36]对病人进行α-干扰素雾化治疗。

4 小结与展望

护理人员在实施气溶胶高风险暴露操作时感染风险增加，对相关防护措施进行证据总结，是加强护理人员气溶胶高风险暴露操作防护和提升医院管理质量的有效措施。目前，关于气溶胶传播的风险大小以及防护措施缺乏试验性研究证据，但是本研究纳入的证据来自政府文件、指南和专家经过文献回顾总结的意见，具有较高的指导意义。各医疗机构可以本证据总结为基础，结合机构感染防控特点，制定符合更为详细的气溶胶高风险暴露防护措施，以供医疗机构和护理人员临床使用。