注射用头孢他啶处方240 份用药合理性分析

张敏，舒文琳，文娱，郑重践

作者单位:361009 福建省厦门市中医院药学部

头孢他啶是半合成的第三代头孢菌素，抗菌谱广，抗菌活力强，临床使用量大，但近年来有关它出现耐药的报道也越来越多［1］。医院为加大临床用药监管力度，对每月单药品的使用数量及使用金额做统计排序，前十名的院内公告警示，简称“双十”。鉴于注射用头孢他啶(Antibióticos do Brasil Ltda.生产，注册证号H20130653，规格:1.0 g/支) 的使用数量和用药金额已连续数月进入医院药品“双十”排名。现分析注射用头孢他啶用药合理性，并提出干预措施，促进临床合理用药水平。

1 资料与方法

利用医院HIS 系统和精配安全用药智能辅助决策系统，按每月40 份，随机抽取2020 年5－10 月厦门市中医院使用注射用头孢他啶的出院病历，共240 份。采集患者的年龄、性别、所在科室、临床诊断、用量用法、给药途径、用药天数、联合用药等数据，使用Excel 数据表进行统计分析。采用回顾性调查分析方法，以药品说明书、《抗菌药物临床应用指导原则》(2015 版)、《国家抗微生物治疗指南》及相关专业指南、专家共识等为评价依据，对注射用头孢他啶使用合理性进行评价分析，并提出干预措施。

2 结果

2.1 使用注射用头孢他啶的科室分布及不合理病历数 240 份使用注射用头孢他啶的病历主要分布在12 个科室，涉及普外科58 份(24.17%)、骨科45 份(18.75%)、肝外科32 份(13.33%)、泌尿外科26 份(10.83%) 等，有103 份不合理病历，占比42.91%，不合理用药病历数在其对应科室抽取病历数中的占比高的前4 位的科室分别是普外科30 份(51.72%)、骨科24 份(53.33%)、脑外科8 份(44.44%)、肾病科4 份(44.44%) 。见表1。

表1 使用注射用头孢他啶的科室分布及不合理病历数

2.2 使用注射用头孢他啶的不合理用药情况 使用注射用头孢他啶的不合理病历数为103 份，涉及不合理用药原因为143 例，说明部分病历存在多个不合理用药原因。不合理用药主要表现在选药不适宜50 例(34.97%)、疗程过长41 例(28.67%)、未送病原学检查14 例(9.79%)、用量不适宜14 例(9.79%) 无指征用药10 例(6.99%)、皮试问题8 例(5.59%) 和联合用药不适宜6 例(4.2%) 。见表2。

表2 使用注射用头孢他啶的不合理用药情况

3 讨论

3.1 使用注射用头孢他啶的科室分布及不合理病历数分析 从表1 可见，随机抽取的240 份病历主要分布于普外科、骨科、肝外科等外科科室，分析原因:(1) 经病历分析，注射用头孢他啶在外科的使用病种以腹腔肝胆系统感染、骨关节感染、泌尿系统感染和手术用药等为主，与说明书上的适应证相符。这也是所抽取的病历主要分布于外科科室的原因之一。(2) 在用药习惯方面，部分外科医师药理知识较欠缺，误认为头孢他啶作为第三代头孢菌素比第一、二代头孢菌素抗菌谱广，抗菌活性强，组织分布广，不良反应少，治疗效果好，因而习惯性大量使用。(3) 分析中发现，医院外科的围手术期选药不适宜和疗程过长的现象突出。部分外科医师担心手术室环境消毒不到位或对手术过程信心不足，认为使用级别较高的广谱抗菌药物可以减少多种细菌感染几率，而术前术后盲目给予注射用头孢他啶预防。其实，手术后发生感染与手术环境、器械物品消毒、手卫生等密切相关，良好的手术习惯已被认为是预防手术切口感染的重要措施，预防手术切口感染使用抗菌药物不能替代无菌操作［2］。还有部分外科医师习惯性延长注射用头孢他啶的给药时间，这不但增加了注射用头孢他啶的使用数量，也增加了患者的医疗费用，并且也带来了耐药风险。头孢他啶的使用量不仅与铜绿假单胞菌对其本身的耐药性相关，而且与铜绿假单胞菌对其他多种抗菌药物的耐药率也具有显著相关性［3］。

3.2 使用注射用头孢他啶的不合理用药情况分析

3.2.1 选药不适宜包括了预防性用药和治疗性用药不适宜:(1) 预防性用药不适宜(36 例) 。抗菌药物品种的选择应根据手术切口类别，可能的污染菌种类及其对抗菌药物的敏感性，药物能否在手术部位达到有效浓度等进行综合考虑［4］。对于清洁手术，通常不需要预防用抗菌药物，仅对于手术范围大、时间长、异物植入手术和有高龄、糖尿病等感染高危因素等特殊情况下，可选择第一、二代头孢菌素进行预防。如患者75 岁，有糖尿病史，临床诊断左锁骨骨折，行左锁骨骨折切开复位内固定术，术前术后均给予头孢他啶预防感染。左锁骨骨折切开复位内固定术属于Ⅰ类切口，患者75 岁属于高龄，有糖尿病感染高危因素，有使用抗菌药物预防的指征，但不应选用注射用头孢他啶预防感染。Ⅰ类切口可能污染的病原菌主要是金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等革兰阳性菌，而头孢他啶对金黄色葡萄球菌、链球菌等作用差，不能起到很好预防效果，建议使用头孢唑林或头孢呋辛进行预防。因此，此例患者术前术后均不应常规使用注射用头孢他啶进行预防。在分析中发现，不合理用药的手术类型中还涉及髋关节置换术、尿道前列腺切除术、肝血管瘤剥脱术、腹腔镜下阑尾切除术等，建议选择头孢唑林或头孢呋辛预防感染。对于涉及肝、胆手术和和阑尾手术等Ⅱ、Ⅲ手术也可推荐使用头孢曲松预防革兰阳性和革兰阴性杆菌感染。回顾性病历分析中发现，医院的手术医师常将注射用头孢曲松和注射用头孢他啶混用，原因是注射用头孢曲松(国产) 说明书要求皮试，而注射用头孢他啶无需皮试，不经过体内代谢，而是以原形尿从肾脏排泄，对肝脏的损害小，安全性较高，使用方便。经济性方面，注射用头孢唑林钠、注射用头孢呋辛钠钠和注射用头孢曲松钠(国产) 价格便宜。头孢曲松和头孢他啶的抗菌谱不同，头孢曲松对革兰阳性菌相较于头孢他啶强，对革兰阴性杆菌比对头孢他啶稍弱。手术预防时主要是革兰阳性菌，故应选用头孢曲松，而不宜选用头孢他啶。(2) 治疗性用药不适宜(14 例)，与经验性用药相关。头孢他啶的特点是对革兰阴性杆菌有较强的抗菌作用，特别是对铜绿假单胞菌具有高度的抗菌活性，临床常用于铜绿假单胞菌感染和具有铜绿假单胞菌感染危险因素的疾病，但头孢他啶不应作为常规一线抗菌药物使用。如患者男43 岁，诊断为尿路感染，医师经验性使用注射用头孢他啶治疗。患者无结构性肺疾病、使用糖皮质激素、过去3 个月中使用广谱抗菌药物＞7 d 等铜绿假单胞菌感染危险因素，应选择头孢曲松或头孢噻肟，而不应选择头孢他啶治疗［5］。

3.2.2 疗程过长包括术后预防用药和治疗疗程时间过长:(1) 清洁—污染手术和污染手术的预防用药时间为24 h，污染手术必要时延长至48 h。不合理预防用药(26 例)，均超过24 h，其中21 例超过48 h，最长者甚至达到10 d。(2) 治疗疗程一般宜用至体温正常、症状消退后72～96 h。共有15 例患者，治疗后无体温升高、血常规和CRP 等炎性指标都降为正常，也无咳嗽、咯痰，但给药时间均超过72 h。盲目延长抗菌药物的使用疗程，不但起不到良好预防和治疗效果，而且会增加耐药菌感染的风险和不必要的医疗经济负担［6］。建议临床医师应及时评估治疗效果，使用抗菌药物时当停则停。

3.2.3 未送病原学检查:临床在使用抗菌药物前应及时送检血培养、胆汁培养等，以便后续可针对药敏结果由经验治疗转为目标治疗，提高临床治愈率。

3.2.4 用药剂量不适宜:头孢他啶大部分从肾小球滤过排出，随着年龄增长肾功能逐渐下降的老年人或肾功能不全的患者，在使用头孢他啶时易出现神经系统不良反应［7－8］。14 例患者年龄＞80 岁，肌酐清除率均＜50 ml·min－1·1.73m－2，医嘱给药剂量均＞4 g/d。提示药师在审方中，对于使用注射用头孢他啶的老年人或肾功能不全患者应特别关注，同时建议临床医师选择主要以肝、肾双通道或肝、胆系统排泄的抗菌药物，如临床确须使用注射用头孢他啶时，应根据患者的肌酐清除率调整给药剂量和频次，避免不良反应的发生。

3.2.5 无指征用药:无指征使用注射用头孢他啶，不但对患者无益，还会增加耐药菌产生的风险，也增加患者治疗费用。如患者女35 岁，诊断为腹痛原因待查。经查血常规、CRP、PCT后报告均正常，未动态监测，腹部CT 未见异常，未查腹部彩色超声检查，就使用注射用头孢他啶。

3.2.6 皮试问题:头孢菌素常规皮试对过敏反应的临床预测价值无充分循证医学证据支持，但对于既往有明确的青霉素或头孢菌素Ⅰ型(速发型) 过敏史患者和药品说明书中规定需进行皮试的药品，需要做皮试［9－10］。查注射用头孢他啶说明书无明确要求皮试。有8 例患者均无青霉素或头孢菌素类药物过敏史而进行了用药皮试。

3.2.7 联合用药不适宜:共有6 例，其中注射用头孢他啶与依替米星氯化钠注射液合用4 例，与呋塞米注射液合用2 例。头孢他啶、依替米星和呋塞米都有其潜在的肾毒性，合用后肾毒性风险增加。特别是对于肾功能不全、老年人或高剂量使用的患者，应尽量避免同时使用肾毒性的药品［11］。如临床确须使用注射用头孢他啶联合氨基糖苷类抗菌药物或强效利尿剂等对肾有损害的药品时，应注意监测患者的肾功能，以减少不良反应的发生。

3.3 对注射用头孢他啶合理用药干预措施

3.3.1 完善医院HIS 系统及前置审方系统:对围手术期预防性用药进行相应的品种限制，如确须使用超限制品种的，应提交用药申请，经审方药师进行人工审核后方可使用。也可预先设置好疗程时间、根据患者的年龄和肌酐清除率设置相应的用法用量、是否皮试等规则。当系统发现不合理医嘱时，第一时间弹窗提示，医师修改为正确医嘱后，才能发送通过。通过系统审核加人工审核的方式，能最大程度保证用药医嘱的准确性、合理性。

3.3.2 加强医师和药师沟通与培训:临床药师应对进入“双十”排名靠前的药品，进行每月重点专项点评，对不合理用药情况进行分析及制定对策，并及时反馈给临床医师。临床药师也可定期在临床科室中开展合理用药及最新相关用药指南讲座，积极参与临床查房及病历讨论，加强与临床医师的沟通，促进合理用药。

3.3.3 加强医院行政干预:行政部门应制定合理有效的规章制度进行管理、约束不合理用药行为。建议对单独药品单项连续3 个月排名前三的临床医师，启动廉政约谈，对单独药品单项连续6 个月排名前五的临床医师，联合临床药师对其用药进行重点专项点评，对于不合理用药严重甚至存在廉政风险的科室及个人，应做出相应的惩罚。

综上所述，医院使用注射用头孢他啶存在一定的不合理现象，药师应加强处方前置审核，结合患者的生理病理情况，多与临床医师沟通，共同优化药学服务，有效提高临床合理用药水平。