35例发热伴血小板减少综合征患者的临床综合护理

蒯会芬，黄碧玲，全斌，侯为顺，张强

皖南医学院弋矶山医院感染科，安徽 芜湖 241001

发热伴血小板减少综合征(severe fever with thrombocytopenia syndrome,SFTS)俗称“蜱虫病”，系2010年我国首次发现并确认的具有重要公共卫生意义的新发蜱媒传染病，其病原体被命名为发热伴血小板减少综合征病毒(severe fever with thrombocytopenia syndrome virus,SFTSV)，又称新型布尼亚病毒[1]。SFTS潜伏期尚不十分明确，可能为1～2周。一般急性起病，主要临床表现为发热(体温多在38 ℃以上)、疲劳、乏力、恶心、肌痛等症状。重症患者会出现多脏器功能损害，危重患者会出现意识障碍、消化道出血、弥漫性血管内凝血、结膜充血、休克、呼吸衰竭等，最终因身体多脏器功能衰竭而死亡[1-3]。该病具有一定的传染性，部分病例发病前有明确的蜱叮咬史。急性期病人及尸体血液和血性分泌物具传染性，直接接触可致感染。如果不能及时治疗，不仅会危害患者的生命安全，更会带来社会恐慌。在SFTS的临床治疗中，全面的综合护理工作十分重要[4]。本院通过对SFTS患者进行综合护理取得了较好的治疗效果，现报告如下。

1 患者基本情况

以2017年5月—2020年10月在皖南医学院弋矶山医院感染性疾病科住院治疗的35例SFTS患者作为研究对象，所有患者均符合SFTS确诊病例的诊断标准[3]，其中普通型20例，危重型15例。35例患者主要为皖南地区乡镇的农民，其中男性14例，女性患者21例，年龄26～84岁，平均年龄(61.37±14.37)岁。发病至入院时间(7.79±3.07)d。28例患者发病前一周内曾在草丛或山间野外工作，其中17例患者有明确蜱虫叮咬史。患者入院时最常见的临床症状为发热，常38 ℃以上，有9例患者体温为39 ℃以上，同时伴有头痛、恶心、呕吐、腹痛、乏力等症状。4例患者出现中枢神经系统症状，表现为烦躁不安、谵妄、抽搐等。35例患者入院时血清血小板计数均有下降，其中1例患者血小板低至6×109/L。重症SFTS患者多种脏器实验室指标均不同程度升高，尤其以肝脏、心肌以及胰腺损伤为主。

2 综合护理措施

2.1隔离与防护

2.1.1病房准备对于疑似病例、确诊重症患者应单间隔离，确诊轻症患者可同住一间病房。

2.1.2家属管理 隔离病房禁止家属陪护，危重患者的生活护理由护士完成；家属可以分批次在规定探视时间(9:00-10:00)内戴口罩在病区外走廊探视。

2.1.3工作人员防护医护人员严格按照二级防护标准，穿隔离衣，戴医用防护口罩、帽子、手套进入病房，对危重患者进行侵袭性操作及抢救时可着防护服，加戴防护面罩。

2.1.4消毒隔离病房每日用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭物体表面及喷洒空调出风口、地面两次；患者的生活用品单独使用，餐食具必须经过消毒后方可带出病房；患者外出检查时戴口罩，陪检及检查人员做好二级防护，所用轮椅、平车及时用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭消毒；患者的血、大小便标本用专用标本转运箱转运至检验科。病人的血液、体液、排泄物用专用的容器盛放，按1∶4比例加入含有效氯10 000～20 000 mg/L的消毒液并放置2 h后再倒入专用下水道。

2.1.5垃圾处置 隔离病房的所有垃圾均用黄色医疗垃圾袋双层密封包扎，并注“SFTS医疗垃圾”标识，及时送往医院垃圾中转站，当面交接并放在指定位置集中处理。

2.1.6终末处置患者出院后，使用1 000 mg/L含氯消毒液彻底消毒后清洁打扫病房，再用紫外线照射1 h；患者生活用品消毒后带出病房；患者死亡后，尸体用2 000 mg/L含氯消毒液喷洒，消毒棉球填塞所有腔道后用双层裹尸袋密封，联系本地殡仪馆及时运走尸体并火化，患者的贵重物品消毒后交于家属，其他生活用品作为医疗垃圾处置。

2.1.7出院后管理患者治愈出院后需与患者所属地方卫生健康部门交接，妥善做好患者出院后的随访工作。

2.2心理护理 SFTS起病急且没有特效药，患者自入院后予以单间隔离、家属严禁探视，因此患者易产生焦虑、恐惧等负性情绪[5]。针对此类心理问题，采取主要措施为：①护士多倾听安慰、多沟通鼓励，告知患者其他地区治愈的案例，提高其战胜疾病的信心，并适当利用肢体语言，如握住病人的手等，为其传播温暖、传递力量；②让家属通过手机语音、视频等与患者多联系，让患者感受到亲人的关爱，缓解其孤独感；③科室医护人员建立微信群，患者可扫码进群，医护人员在微信群里及时解答患者的各种疑问，病友也可以在群内相互交流、倾诉以及分享康复经验，此举不仅能够有效地减轻医患之间陌生感，还能提升患者的康复信心[6]。

2.3出血的临床护理 SFTS最显著的临床表现是血小板计数的减少，部分病人会出现皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻腔出血、便血，严重者会出现颅内出血。因此对于这类患者，护士须严密监测血压、脉搏的变化，留意观察患者皮肤、牙龈有无出血点，大便颜色以及瞳孔变化，一旦发现出血要及时采取治疗措施。对于部分危重症咳血性痰患者，应早期开放气道，并积极引流痰液，防止患者咳嗽后污染周围环境，同时还能减少继发感染。叮嘱患者绝对卧床休息，使用留置针，减少静脉穿刺次数，拔针后需延长按压时间。口腔护理时动作要轻柔，以防损伤口腔黏膜，同时叮嘱不要吃坚硬食物以免引起口腔黏膜和食道的出血。每次进食后用5%碳酸氢钠漱口，防止口腔感染。

2.4保护重要脏器的护理措施 重症SFTS患者会出现多脏器功能的损害，因此要积极协助医师留取各种血标本，加强病情监测。患者出现心肌功能损伤时，予心电监护，嘱患者绝对卧床休息，遵医嘱使用营养心肌的药物；患者出现胰腺功能损伤时，嘱禁食，每日口腔护理，遵医嘱泵入抑制胰液分泌的药物，严格控制泵入速度，并记录24 h的出入量；患者出现肾功能损伤时，要严格记录尿量和观察小便性状，及时复查肾功能、电解质，必要时行血液净化治疗；患者出现肺功能损伤时，予以吸氧，监测血氧饱和度及血气分析，必要时行经鼻高流量氧疗。

2.5生活护理 所有生活护理均由护士完成。及时予日常生活活动能力评定(activity of daily living，ADL)，对评分低的患者，嘱绝对卧床休息，床上大小便，予每日2次口腔护理、会阴清洁，每日1次床上擦浴。卧床患者需q2h翻身拍背，并鼓励患者自己翻身咳嗽和床上踝泵运动，同时为患者做肢体按摩及功能锻炼，以防长时间卧床发生肌萎缩。

2.6出院指导及延续护理 针对疾病特点向患者做好出院指导，定期电话或上门延续护理，嘱定期门诊随诊，如有不适随时就诊。根据国家防治指南[3],出院指导内容主要包括：①尽量避免在蜱类主要栖息环境(如草地、树林等)中长时间坐卧。如需进入此类地区，应当注意做好个人防护。比如：尽可能穿长袖衣服；扎紧裤腿或把裤腿塞进袜子或鞋子里；穿浅色衣服(便于查找有无蜱虫附着)；针织衣物表面应当尽量光滑，这样蜱不易黏附；不要穿凉鞋。②一旦发现有蜱已叮咬皮肤，可用酒精涂在蜱身上，使蜱头部放松或死亡，再用尖头镊子取下蜱，或用烟头、香头轻轻烫蜱露在体外的部分，使其头部自行慢慢退出，不要生拉硬拽，以免拽伤皮肤，或将蜱的头部留在皮肤内。取出后，再用碘酒或酒精做局部消毒处理，并随时观察身体状况。③有蜱叮咬史或野外活动史者，一旦出现发热等疑似症状或体征，应当及早就医，并告知医生相关暴露史。即使未发现被蜱叮咬，从疫区旅行回来的人员也应当随时观察身体状况。

3 治疗措施及转归

35例患者的主要药物治疗措施为利巴韦林抗病毒、丙种球蛋白免疫支持、乌司他汀抑制炎症因子、保护重要脏器功能以及必要的抗菌药物等，对白细胞及血小板大幅减少的患者采取升白细胞、输注血小板等对症支持治疗。经过积极的综合护理及药物治疗后，共有29例患者治愈，6例死亡，病死率17.14%，死亡组均为60岁以上患者，平均年龄(70.50±7.97)岁，死亡原因均为多器官功能障碍综合征。未发生人传人或院内感染情况。

4 讨 论

2010年9月，我国辽宁、山东、安徽、江苏等地出现了SFTS病例，感染后患者会出现发热、白细胞减少、血小板减少等症状，病死率较高[1,3]。本病目前没有特效治疗药物[3]，因此对所有临床疑似病例应尽早完善血清SFTSV核酸检测，对确诊后的SFTS尤其是危重型患者除了要及时药物支持对症治疗外，全方位的综合护理工作也十分重要。

SFTSV感染人体后可导致多系统受累，病情进展速度快[7-8]，而传统护理模式难以及时发现SFTS患者的病情变化及患者自我需求，针对这类情况，综合护理的应用对患者起到了更为积极的作用。从患者的心理、饮食、生活、康复性治疗以及可能出现的并发症等层面进行全方位的护理，既增加了患者的依从性，减少患者在治疗过程中的不安和恐惧，又提高了患者对护理工作的满意度[9-10]。针对该病，护理人员首先应做好隔离与防护工作，严格执行消毒隔离制度，采取单间隔离；其次应加强对所有SFTS患者出血的护理，减少再出血、交叉感染和继发性感染的发生率；此外，SFTS发生时各器官极易在短时间内序贯发生功能障碍，需要做好多系统的临床病情监测。老年人因高龄、各脏器功能低下、免疫功能障碍且多合并基础病，病死率高[7,11]，因此护理中尤其需要加强对基础病多且有出血倾向的老年患者的监测。此外，护理人员还需做好患者家属的思想工作，取得家属的信任与配合，减轻患者的焦虑，以积极乐观的心态参与到治疗中来。最后，加强对SFTS患者出院后指导及延续护理等亦具有重要意义，根据此类疾病特点给出针对性的建议，宣教了蜱媒传染病的防护知识，有效地保障了人民健康。

综上所述，综合护理是更为全面细致的护理模式，不仅能够及时发现并处理SFTS患者病情的变化，更能够充分满足患者心理、生理等多方面的护理需求。因此，对于SFTS的患者实施行之有效的综合护理，可促进患者良性预后，具有很好的临床运用价值。