超声引导下聚桂醇注射在腹腔镜腹股沟疝修补术后血清肿中的应用

李志超，梁勇，张亚飞，李凯

徐州医科大学附属医院东院普外科，江苏 徐州 221001

腹腔镜下腹股沟疝修补术(laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR)常见的手术方式有全腹膜外修补术(totally extra-peritoneal,TEP)及经腹腔腹膜前修补术(transabdominal preperitoneal hernia repair,TAPP)[1]。血清肿是腹腔镜疝修补术后最常见的并发症，特别是直疝及巨大斜疝。不同研究中心对于血清肿的分型及界定方法不同，致腹腔镜腹股沟疝修补术后血清肿发生率变化较大，为5.7%～66.7%[2]。欧洲疝协会对腹壁疝修补术后血清肿作了定义及分型，临床血清肿分为0～Ⅳ型，共5型[3]，虽然大多数血清肿无需特殊处理，但Ⅱ型以上的血清肿病史较长，局部可扪及包块，可引起术后疼痛、不适感、蜂窝织炎、感染甚至导致补片移位、疝复发等风险[4],需要积极治疗。目前血清肿的治疗措施主要包括观察、局部加压、穿刺、引流甚至手术等[5]，无论是观察、局部压迫还是穿刺引流，病程往往较长，二次手术均有可能引起医患纠纷。我院采取彩超引导下聚桂醇注射加上疝气带局部加压疗法治疗15例，取得较好效果，现总结如下。

资料与方法

一、一般资料

选取我院2016年5月至2019年11月行腔镜下腹股沟疝修补术(TAPP或TEP)、术后1个月血清肿仍未消退的Ⅱ型及以上血清肿病人共15例，其中男性13例，女性2例；年龄56～78岁，>60岁7例。依据中华医学会疝与腹壁外科学组分型：Ⅱ型2例，Ⅲ型7例，Ⅳ型6例；手术方式：TEP 9例，TAPP 6例；血清肿分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型4例，Ⅳ型8例。

入组标准：(1)腔镜下疝修补术后1个月以上局部可扪及包块(Ⅱ型血清肿及以上)；(2)彩超提示术区或阴囊无回声液性暗区，提示血清肿，彩超引导下穿刺液体清亮呈淡黄色。排除标准：(1)对聚桂醇过敏者；(2)局部皮肤红肿明显感染者；(3)超声引导下穿刺呈血性者；(4)腔镜下疝修补术后1个月以内局部可扪及包块者(Ⅰ型血清肿)。本研究通过本院伦理委员会批准，病人知情并签署知情同意书。

二、方法

行腹股沟区彩超，明确诊断为术后血清肿，彩超测量血清肿长径(a)、宽径(b)、厚径(c)，穿刺液呈清亮淡黄色。准备10 mL注射器，8号针头，输液三通开关，聚桂醇注射液。氯己定常规消毒术野皮肤，铺无菌巾单，取10 mL注射器2个，一个抽取3 mL聚桂醇，另一个抽取9 mL空气，分别连接输液三通开关，按照聚桂醇∶空气为1∶3交替抽吸制作泡沫硬化剂。超声引导下抽净液体，根据彩超探查囊腔大小向腔内注射硬化剂，充满囊腔即可，一次最多不超过20 mL，立即用疝气带局部加压包扎。1周后复查彩超，如仍有血清肿测量三径，如治疗有效再次彩超引导下注射聚桂醇，1周后再次复查。如无效改用其他治疗方式。

三、疗效评价与指标观察

血清肿体积采用不规则形状体积估测法[6]，积液量等于长径(a)×宽径(b)×厚径(c)/2。治愈：术区肿块消失，彩超检查术后血清肿消失或体积较术前缩小80%以上。有效：术区肿块明显缩小，彩超检查术后血清肿较术前缩小50%以上。无效：术区肿块变化不明显，彩超检查术后血清肿较术前缩小50%以下。同时治疗过程中观察术区肿块表面皮肤有无红肿、硬结，病人疼痛变化，有无发热。治疗结束后1、3、6个月复查超声，观察有无复发。

结 果

本组15例病人中13例1次注射后1周检查，术区肿块消失，彩超评估其中10例未见积液，3例液体体积较前缩小90%以上，达到治愈；2例1次注射后1周复查彩超，提示有效，体积较前缩小60%以上，彩超引导下再次聚桂醇注射，1周后复查彩超未见积液，达到治愈。所有病例局部胀痛明显减轻，无出血、局部红肿、发热等并发症。未发生补片与聚桂醇相互作用致疝复发及其他不良反应。治疗结束后随访1、3、6个月，血清肿无复发。

讨 论

血清肿是腹腔镜腹股沟疝修补术后常见并发症，主要原因有医生及病人因素。医生因素主要是解剖及操作技巧方面；病人因素可能与凝血功能障碍、肥胖、糖尿病、高血压血管硬化、低蛋白血症、巨大疝、阴囊疝、疝反复下降颈部粘连重、术区多次手术史等有关[7]。补片材质对血清肿的影响存在争议，有研究认为轻量型和重量型补片对血清肿发生率影响差异无统计学意义[8]，有的认为聚丙烯补片增加血清肿的形成风险，重量型补片较轻量型反应重[9]。研究认为巨大阴囊疝无论横断还是剥除对血清肿形成差异无统计学意义[10]。

目前对血清肿的治疗是有争议的，因为临床中常见的血清肿多为Ⅰ型，大多数可自行吸收而不需要任何处理[11-12]。然而对于Ⅱ型以上的血清肿，其虽不会对病人健康及生活造成影响，但病人往往伴术区胀痛，可扪及肿块造成复发假象，造成心理恐慌，且有可能引起复发或感染而需要治疗。传统的治疗可辅助局部红外线理疗、热敷、中药外敷等无创性治疗方法促进吸收[13]，但以上治疗病程长，效果有时不理想，最终有的还需手术或穿刺引流。但反复穿刺有出血及感染可能。二次手术有可能引起医患纠纷。

本研究是基于对巨大直疝的假疝囊经腹直肌或耻骨梳韧带悬吊能减少血清肿发生的思考，因为悬吊消灭了残腔，消除了液体积聚的因素。对于Ⅱ型以上的血清肿，因为病史长，血清肿往往局限包裹，形成一囊性腔隙。且在巨大阴囊疝血清肿形成原因就包括疝囊横断远端疝囊残留引起液体积聚，类似于精索囊肿或鞘膜积液。硬化剂广泛应用于鞘膜积液的治疗[14]，聚桂醇是一种泡沫硬化剂，注射后可以破坏内皮细胞，引起组织无菌性炎症、大量成纤维母细胞增生粘连，是最早发生纤维性变的硬化剂，临床上广泛用于腱鞘囊肿、睾丸鞘膜积液、精索囊肿、淋巴管瘤、淋巴漏、大隐静脉曲张、血管瘤、肝囊肿的治疗[15-20]，由此我们尝试彩超引导下聚桂醇注射治疗血清肿，从治疗结果看，15例病人中13例1次注射后治愈；2例1次注射后1周复查彩超提示有效，1次治愈率86.7%(13/15)，有效率100%。2次注射后治愈率100%。所有病例局部胀痛明显减轻，无出血、局部红肿、发热等并发症，取得较好的效果。其治疗机制可能是注射硬化剂后引起远端残存疝囊壁或血清肿局限后的囊壁及囊壁下筋膜组织无菌性炎症，刺激囊壁及囊壁下筋膜组织纤维增生、纤维化而愈合。且聚桂醇注射液是一种醚类化合物，对注射的病灶周围组织有轻微麻醉作用，可有效减轻病人术后局部病灶的疼痛感。彩超引导下穿刺更精确，减少副损伤，更有利于抽净囊内液体，同时可利用彩超监测囊腔充盈情况以决定硬化剂的量，避免注射过少引起硬化不全，或注射过多外溢。将聚桂醇制作成泡沫状有利于残腔充分与硬化剂接触。注射结束后立即用疝气带加压包扎，使残腔贴近促进闭合，且能减少残腔出血。本研究只用于临床病史大于1个月的Ⅱ型及以上的血清肿，因为时间长，血清肿相对局限，且治疗在彩超引导下，未出现副损伤，后期随访未发现聚桂醇及补片材料间的相互反应的相关事件，且治疗结束后随访1、3、6个月，血清肿无复发。

综上所述，彩超引导下聚桂醇注射治疗腹腔镜腹股沟疝术后并发血清肿具有效果好、方法简便、创伤小、不良反应少、可重复、安全性高、复发率低的特点，但由于本研究样本量小，随访时间较短，有待下一步进行硬化剂和其他治疗方式的对比研究。