探讨腹部外科微创手术治疗的升级

王锦，王立明

大连医科大学附属第二医院，1.血管外科，2.肝胆外科，辽宁 大连 116000

科学技术的发展推动手术方式的进步，从传统的开放手术到以腔镜、内镜、介入为治疗手段的微创技术在腹部外科应用越来越广泛，出现了腹部微创外科时代，之后随着科技的革命，一个以微创外科为基础、信息处理为标准、机器人为代表的“升级版”微创手术时代已经到来，手术机器人的应用使得腹腔镜腹部外科手术的解剖精细程度得到提升，对术中的神经保护和层面维持得以实现，很好地弥补了触觉缺失的影响，突显了清晰视野、三维稳定的优势，克服了腹腔脏器众多、解剖间隙受限的劣势。并且术者取坐姿操作，舒适自如，不易疲劳，利于腹部外科复杂的长时间手术，高效而又实用，并且手术机器人操作的学习曲线比腹腔镜手术短，甚至适合于无腹腔镜手术基础的年轻医师[1]。在腹部外科领域内，手术机器人已经用于所有腹腔镜手术[2]，本文将重点针对胰腺癌、胃癌、肝门部胆管癌和直肠癌四种重要的腹部外科手术采用手术机器人技术进展情况进行探讨。

一、手术机器人系统在胰腺癌微创治疗中的应用

胰腺癌恶性程度高、预后极差，由于胰腺癌手术程序繁多且复杂，被公认为难度大的腹部外科手术，因此微创手术在胰腺癌的治疗中较难开展。自1935年世界第1例胰十二指肠切除术开始，到1994年第1例腹腔镜下胰十二指肠切除术，标志着腹部胰腺外科从巨创到微创的转变，2002年手术机器人首次应用于胰腺手术，手术机器人很好地助力了胰腺外科微创手术登上新台阶[3-5]，拉开了“升级版”微创手术时代的序幕，符合“小切口解决大问题”的新理念。胰腺位置深、邻近大血管和重要器官，面对解剖复杂的胰腺癌手术，手术机器人提供了三维手术高清视野，模拟人手部操作，具备720°活动范围，同时可以过滤微震的机器手臂，并能避免腹腔镜设备的“筷子效应”，有效提高术中血管重建、诸多吻合缝合操作的精准度和流畅度，使得手术机器人具有手术时间短[6]、出血少[7]、术后并发症少[8]等优势。由于胰腺后方有脾静脉和肠系膜上动静脉穿过，无论胰头还是胰体尾手术，应用手术机器人在术中均需在胰腺颈部建立胰腺后隧道，完整游离之后离断胰腺以避免出血发生。其手术入路方式可概括为“隧道先行、自下而上、两侧外展、由近至远”。胰腺术后并发症中最棘手的是胰瘘，而且胰腺术后的出血、感染均与胰瘘具有相关性，术中可以充分利用手术机器人3D镜头视野放大的优势，精准定位近端胰管并缝扎，有效减少胰瘘的发生，可见手术机器人的高稳定性操作、精细的解剖层面维持和良好的术野暴露使得胰瘘的发生明显降低[9]，并且淋巴结清扫达标率[10]、R0切除率[11]均得到提高,病人生存期和生活质量也有所提高[12]。从真正意义上助力了胰腺癌手术的个体化和微创化，真正实现了胰腺癌术后生活质量的提高和器官功能保留的预后目标。希望在未来随着国产化的推进，越来越多的国产手术机器人投入到临床使用当中，弥补手术机器人耗材高昂限制普及应用的不足，提高机器人手术的占比，让更多病人获益。

二、手术机器人系统在胃癌微创治疗中的应用

几乎和胰腺癌首次手术机器人使用时间相同，也是在2002年，日本学者首次报道了手术机器人系统行胃癌根治术[13],随后便相继开展了大量的机器人辅助胃癌根治术并进行了深入的研究，证实了机器人胃癌根治术是安全有效的[14-15],并且具有术中出血少、术后住院时间短[16]、清扫淋巴结简单[17]的优势，特别是在脾动脉区域进行淋巴结的清扫[18]，机器人可以辅助清扫更多的淋巴结[19]。对于胃癌微创的传统手术，难点在于清扫D2淋巴结的技术操作上，有手术机器人的助力，克服了腔镜技术的一些限制。该技术难点被攻破，归功于“人机合作机器人”这一概念的提出，即手术机器人加入了增强现实技术，使得术者与病人之间不再局限于电脑功能，脱离术者单纯控制机器人，增强现实为术者提供了物理触觉的替代物，避免了术中缺乏触觉辨别重要组织和器官的手术风险，手术机器人联合虚拟技术和超声3D技术，助力术者在胃癌术中能获得病人的实时计算机断层扫描和磁共振成像的三维重建图像进行重叠后进行虚拟现实。对于手术机器人的手术路径也需突破传统，另辟蹊径，随着“斯诺克路径”的提出，降低了胃癌术中淋巴结清扫和血管分类的难度，可见手术机器人应用于胃癌根治术上不仅在于科技上的优势，而且伴随着手术技术上的创新与突破，对于病人来说更是切实的获益。希望随着手术机器人向着“小型化、实用化、自动化”的发展，弥补术中手术机器人缺少拉伸反馈和触觉反馈易造成胃周组织和血管损伤的不足，解决术中如遇出血紧急中转开腹难以在短时间移除机器人的问题，以及局部视野放大效应导致整体解剖结构判断缺失问题，使得胃癌病人获益更多。

三、手术机器人系统在肝门部胆管癌微创治疗中的应用

肝门部胆管癌在腹部外科疾病中少见，且处理较为棘手，首先，肝门部胆管癌处于复杂的局部解剖结构部位，是“上肝下胰”的手术，具有变异性高、位置深、汇集重要结构等解剖特殊性，使得其在腹部外科手术中可谓是风险极高、手术难度极大；在肿瘤切除的基础上多需要联合肝切除、胆肠吻合和肝十二指肠韧带骨骼化清扫等多个术式，应用传统的微创腹腔镜技术很难实现微创治疗的目的，而手术机器人的应用巧妙地克服了在复杂解剖结构中操作不灵活、支点效应等不足。其次，肝门部胆管癌具有特殊的肿瘤生物学特征，恶性程度高、早期易向邻近组织浸润，因此其远期预后效果与手术是否彻底根治性切除肿瘤和淋巴结清扫程度有关[20]。手术机器人在肝外胆管切除状态下能够彻底对肝十二指肠韧带骨骼化，即便是门脉后方淋巴结也能彻底清扫，手术机器人的灵活稳定与精准定位攻克了清扫淋巴结、肝门部胆管重建、血管重建的技术难题，真正意义上达到了根治性手术的要求[21-23]。希望随着未来科技的发展，能解决目前手术机器人操作区域较小、更换器械技术准备繁琐等问题，简化手术机器人手术操作流程，优化术者术中操作体检，从而提高复杂肝门部胆管癌手术的成功率，使病人获得更好的临床疗效和远期预后效果。

四、手术机器人系统在直肠癌微创治疗中的应用

自从1990年首次开展腹腔镜治疗直肠癌以来，直肠癌的治疗渐入微创时代；到2006年首次报道应用手术机器人系统实现直肠癌根治术[24]，实现了直肠癌在腹部外科微创手术治疗的进一步升级。直肠癌具有盆腔、盆底易行腔镜手术的解剖优势,但同时具有空间和深度局限性的劣势，而手术机器人系统的技术特点决定其在深部狭窄空间内能灵活精细地进行操作，助力了直肠癌全直肠系膜切除术(TME)手术中出血少、手术时间短的优势，弥补了盆腔解剖狭窄，神经丛难辨认的劣势，从而提高了手术疗效和安全性[25-28]。手术环周边缘、标本质量和淋巴结清扫数目是直肠癌预后的三大要素，直肠癌术后并发症的关注点是泌尿功能和性功能的保护，手术机器人可以助力辨别并保护自主神经，使病人术后的生活质量得到改善。可见，手术机器人的应用着力于该三大要素和术后并发症关注点[29-30]，病人术后预后更好，功能恢复更快。手术机器人在低位直肠癌病例中获得良好的治疗效果[31-34]，提示手术机器人切除整块受累器官是具有安全性和可行性的，突显了手术机器人在治疗低位直肠癌中具有潜在优势。在直肠癌术中为了能彻底进行淋巴结清扫和精准识别血管解剖结构，手术机器人融合了荧光成像系统[35-36]，使得接受手术机器人手术的病人获得长期的功能预后和临床预后。希望随着未来智能导航、自动化控制等更多科技系统融入到手术机器人当中，突破手术机器人对晚期直肠癌微创手术治疗的限制，拓展直肠癌手术适应证，提高病人的生存质量和延长病人的生存时间。

五、总结

手术机器人突破了传统微创腹腔镜技术的限制，在传承微创腹腔镜手术基础上提高了微创手术的准度与精度，符合精准外科的理念，是微创腹部外科的发展趋势，随着科技的不断发展，手术机器人的不断完善，手术机器人必将向着智能化、小型化、实用化的方向发展，并能很好兼容相关影像学资料[37]和具备触觉反馈功能,使用成本也不断降低，易于普及[38]，成为常规手术器械,并且能联合网络系统跨国家跨地域进行远程手术[39]，形成多学科协作和融合的新型诊疗模式。总之，现代化科技的不断发展，手术机器人将引领腹部外科进入一个崭新的“升级版”微创时代，随着机器人手术系统联合体内微型机器人系统的技术融合，积极开拓微创新空间，拓展腹部外科的适应证，突破传统腹腔镜外科复杂手术的瓶颈，让更多病人获益。