北京某三甲医院医疗纠纷高危因素及根因分析

周 雪 倪 杰 龚志忠

中国医疗服务长期存在着供需不平衡的问题，随着人们对医疗资源需求增加，对医疗效果期望增高，我国医患关系变得日益紧张，医患矛盾突出，暴力伤医事件频发，引发社会各界的高度关注。当前，我国医疗纠纷呈现出“数量多、类型广、索赔高、处理难”等特点，医疗纠纷的负面影响大，损害后果严重，双方难以达成共识，成为摆在每个医院面前十分棘手的难题[1]。2018年10月，国务院颁布《医疗纠纷预防和处理条例》(以下简称《条例》)并开始正式施行，《条例》中将医疗纠纷定义为：医患双方因诊疗活动引发的争议，其往往贯穿于整个医疗过程，且双方异议经初步协商无法达成一致。《条例》的实施对于医疗纠纷的预防和处理起到了很好的指导作用。对于医疗机构来说，总结经验教训，防患于未然，仍然是医疗纠纷管理的重中之重。因此，本研究旨在通过对北京市某三级甲等综合性医院近3年来发生的医疗纠纷案例进行梳理，归纳总结医疗纠纷发生的高危因素，并对这些高危因素进行根本原因分析，从而为有效预防医疗纠纷的发生提供依据，以此将医疗风险管理的窗口前移，降低医患矛盾风险，提高医疗质量水平。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取北京市一家市属三级甲等综合性医院作为研究对象，收集整理该医院2017年1月1日～2019年12月31日新发生的医疗纠纷案例信息。目前，除小额赔偿的医疗纠纷在院内快速协商处理之外，对于较为重大的医疗纠纷处理主要有两个途径，包括向北京市医疗纠纷人民调解委员会(以下简称“医调委”)申请调解及向人民法院提起诉讼。其中，经医调委第三方调解途径具有调解效率高、速度快、专业度高、评价结果公平公正、医患双方认可度高等优点，已成为医院处理重大医疗纠纷的最主要途径。因此，本研究重点选取2017年～2019年该医院经医调委调解的案例进行汇总分析。

1.2 数据提取

查阅2017年～2019年所有经医调委调解的医疗纠纷案例卷宗，摘录相关信息并记录在统一的数据录入表格中。资料录入信息包括：(1)患者信息：如性别、年龄、居住地、医保类型等；(2)出险科室信息：如出险科室、主要责任人、技术职称、执业范围、执业年限等；(3)医疗纠纷处理结果：如责任度评估、调解状态、损害后果、赔偿金额、过失原因等。

1.3 统计学方法

本研究数据采用Excel软件(2016版本)进行录入，统计分析时主要采用描述性统计分析方法，对于计数资料采用频数(构成比)表示，组间比较采用Pearson卡方检验，对于计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。数据统计采用SPSS 26.0软件进行分析，双侧P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况

2017年～2019年该医院经医调委调解的医疗纠纷案例共计66件，其中男性患者28例(42.4%)，平均年龄为(61.1±25.4)岁；女性患者38例(57.6%)，平均年龄为(54.3±23.8)岁。

2.2 执业范围分布

根据医生执业范围进行分类，结果显示外科学和内科学专业为医疗纠纷发生最多的专业，分别为23例和22例，各占所有医疗纠纷的近1/3(34.9%和33.3%)，排名第三的为妇产科专业，共计11例(16.7%)，见表1。

表1 不同执业范围医疗纠纷发生情况[n(%)]

外科学和内科学专业相比，外科医疗纠纷评估为有责案件所占的比例(87.0%)显著高于内科有责案件比例(45.5%)(P=0.003)。

2.3 科室分布

按照出险科室进行分类，结果显示妇产科为医疗纠纷发生最多的科室，共11例，占所有医疗纠纷的16.7%；其次为普外科和心血管内科，均为9例(13.6%)和肿瘤科6例(9.2%)，见表2。

表2 不同科室医疗纠纷发生情况[n(%)]

2.4 职称分布

将66例医疗纠纷按照医生职称进行分类，结果显示高级职称为医疗纠纷发生最多的职称级别，副高和正高发生的医疗纠纷分别为26例和27例，各占所有医疗纠纷的39.4%和40.9%，平均执业年限分别为(14.6±4.5)年和(19.1±5.7)年。

不同职称相比，正高和副高评估为有责案件所占的比例较为接近，分别为59.3%和57.7%，而中级职称有责案件比例为75.0%，见表3。

表3 不同职称医疗纠纷发生情况[n(%)]

2.5 医疗纠纷原因分析

根据医疗纠纷发生的不同原因，将上述41例有责案件按照诊疗常规、手术操作、制度执行、医患沟通、设备相关共5个方面进行深入分析，探讨和剖析医疗纠纷发生的根本原因，见表4。

表4 医疗纠纷原因分析[n(%)]

3 讨论

3.1 医疗纠纷客观高危因素

本研究以北京市某三甲综合性医院为研究单位，对该医院2017年～2019年经北京市医调委调解的66例医疗纠纷案件进行分析，结果显示外科、内科和妇产科专业为医疗纠纷发生的高危专业，外科医疗纠纷有责比例显著高于内科。妇科、普外科、心血管内科和肿瘤科是医疗纠纷发生最多的高危科室。正高和副高职称为医疗纠纷发生最多的职称级别，发生医疗纠纷的执业年限多为15年～20年。

对于医疗纠纷发生的高危专业和科室，在既往的研究中，陈特等[2]对北京市法院2013年一审受理的1 152件医疗纠纷案件进行了分析，结果显示医疗纠纷高发科室相对恒定，妇产科(16.5%)、骨科(14.7%)、普外科(9.6%)、急诊科(8.3%)均为医疗纠纷高发科室。钟林涛等[3]对中国裁判文书网公布的2014年～2016年北京市医疗损害责任纠纷诉讼案件进行了回顾性分析，结果显示纠纷发生较多的是妇产科(18.0%)、骨科(15.5%)和急诊科(10.1%)。本次研究分析也发现，从执业范围的角度看，外科(34.9%)、内科(33.3%)和妇产科(16.7%)为医疗纠纷发生的高危专业，从出险科室的角度看，妇科(16.7%)、普外科(13.6%)、心血管内科(13.6%)和肿瘤科(9.1%)是医疗纠纷发生最多的高危科室，结果与既往研究结果一致。

妇产科所接诊的患者为较为特殊的患者群体，包括孕妇、产妇、新生儿、更年期女性等，在开展临床工作时面临着较高的医疗风险。妇科疾病种类繁多，病因较为复杂，往往需要较长的治疗周期，对患者的生活和心理带来严重的影响。产科则节奏较快，产检时容易对胎儿情况产生误判，分娩过程也很容易出现意外情况，对产妇和新生儿造成不良后果，极易引起医疗纠纷[4]。普外科患者通常需要接受手术治疗，手术本身就是一种风险度极高的操作，对于术前适应证的掌握，术中并发症的处理，以及术后的恢复治疗，都隐藏着很多风险点需要注意和避免[5]。而心内科多数为冠心病、急性心肌梗死、房颤、心衰等患者，疾病相对紧急严重，随时都可危及患者生命安全，加之近年来心脏介入手术得到广泛开展，术中突发情况如果处理不当，将成为潜在的纠纷隐患。由此可见，因上述科室本身具有疾病难度高、工作压力大、风险度高等特点，在医疗纠纷管理中应该引起医院和科室管理者的高度重视。

除高危科室外，本研究还发现，医疗纠纷的发生风险与职称的高低呈正相关，医生职称越高，医疗纠纷的发生风险越高，发生医疗纠纷的执业年限多为15年～20年。分析认为，在医生的整个执业生涯中，对于年资低的医生，大多从事的是较为简单的疾病治疗工作，处于临床经验学习阶段，治疗较为谨慎，即使出现差错往往也不会引起较大的事故。但是对于高职称的医生来说，随着执业年限的增加，临床经验累积也越来越丰富，职称越高意味着在临床工作中承担的任务和责任越重，从事诊疗的疾病复杂程度和手术操作难度也越高，由此面临的医疗风险也越高，反而更容易发生医疗纠纷。因此，从预防医疗纠纷发生的角度出发，医院应给予高级职称医生更多的关注。

3.2 医疗纠纷根因分析

在此基础上，本研究进一步对近3年来医疗纠纷发生的原因，从诊疗常规、手术操作、制度执行、医患沟通、设备相关共5个方面进行了根因分析。

3.2.1 诊疗常规方面

(1)治疗不及时。住院实行三级查房制度，即主任医师、主治医师和住院医师三级查房，不同级别医师查房均有相应的频次要求，如果未按照规定进行查房，可能就无法及时观察和发现患者的病情变化，并给予及时的处理，就有可能会错过患者最佳的治疗窗口。例如，某孕妇入院行剖宫产手术当天未行胎心监护及超声检查，入院当晚至次日术前无胎心检查记录，未能及时发现胎儿异常，剖宫产出两个男婴，其中一个男婴无生命体征，由此引发纠纷，医方因未及时发现胎儿病情变化并采取治疗措施，存在一定过失。

(2)误诊误治。在实际的临床工作中，不乏有医务人员缺乏一定的责任心，对患者病情的判断和治疗过于主观，可能会忽视很多对诊断和治疗很有价值的检查结果，造成误诊误治[6]。例如，某患者因“后心不适，疼痛3天”门诊就诊，医生除开具血常规检查外，未给予其他相关检查，患者当日回家服用药物后突发病情变化而猝死。调解认为医生在未明确病情的情况下给予药物治疗，延误患者病情诊断及治疗，存在医疗过错，不排除与患者猝死存在因果关系。

(3)诊疗护理不当。诊疗流程是患者在医院就诊的过程中，所经历的整个诊疗环节，由于不同的疾病缺乏统一的诊疗流程，就容易导致患者在诊疗过程中的不确定性增加。例如，某患者因脑血管病入院行介入治疗，治疗过程中出现右眼剧烈疼痛，术后患者出现视物困难，引发医疗纠纷。在手术观察过程中患者两次诉右眼部疼痛，未引起医生注意，未急请眼科会诊，术后亦未立即请眼科检查，延误了患者右眼视网膜中央动脉阻塞诊断及治疗，丧失了溶栓急救的黄金抢救时间，存在一定过失。特别是对于此类诊疗过程中操作不当可能发生的意外情况，医生缺乏预判，会诊不及时，就会大大增加患者风险，导致医疗纠纷的发生。

3.2.2 手术操作方面

(1)手术失误。研究显示，由于医务人员的医疗技术能力差，技术水平低所造成的医疗损害引发的医疗纠纷占比11.6%[7]。有的医务人员忽视基础理论、基本知识与基本技能的培训，基础知识不牢，临床经验不足，过分依赖仪器设备检查等。医务人员的技术能力在一定程度上直接决定了患者治疗效果的好坏，也决定了发生医疗风险的高低。例如，某患者因“十二指肠肿瘤，肝转移”入院行胰十二指肠切除术，术中发现肿瘤巨大，且与肝门部浸润生长，粘连严重，宜行姑息手术，但医方予根治性胰十二指肠切除术方案不当。术中由于医方操作不慎，损伤患者门静脉及脾静脉致破裂大出血，予以修补后继续手术中再次出现大出血、弥散性血管内凝血，导致患者出血性休克，鉴定认为医方承担主要责任。针对手术科室高发的风险，北京地区已有医院在逐步试点推广手术意外险，可以在一定程度上将风险进行转移。但根本问题还是在于要不断提高自身的技术水平，保障患者医疗安全。

(2)术前评估不足。在进行手术前，医生没有对患者的病情做好充分的评估，没有关注患者的适应证和禁忌证，手术或操作前的准备工作不充分，没有估计可能发生的意外情况，并做好意外情况发生时的应急处置预案和替代治疗方案，都是可能发生医疗纠纷的潜在风险点[8]。例如，某患者因痔疮行手术治疗，术后患者出现腹痛，后经检查发现肠瘘，行二次手术修补及结肠造瘘治疗。术后患者肠瘘无法还纳，患者对手术不满引发纠纷。调解分析认为，患者曾有子宫手术史，医生术前对手术中可能发生的局部粘连、解剖位置改变等风险性评估不足，未请妇科会诊，术中操作不慎，致直肠阴道瘘不得不行回肠造口及还纳等治疗，给患者造成痛苦，应承担主要责任。

(3)围术期处理不当。围手术期包含手术前、手术中及手术后的一段时间，是包含手术治疗的一个全过程，手术过程通常是医患双方最为关注的地方，就很容易忽视术前和术后的病情管理，因此，也成为医疗安全事故和医疗纠纷多发的时期。例如，某患者因“摔伤后腰背部疼痛7月余，加重2个月”入院行腰椎手术，术后伤口发生感染不能控制。鉴定认为，患者术前尿常规白细胞增高，泌尿系感染常见于杆菌，医方选择抗菌药物无针对性，术后伤口分泌物、血培养及尿培养均为杆菌，由于手术切口感染，行多次手术进行处理，出血量大，导致患者凝血功能障碍、失血性休克、肝肾功能一过性损伤等症状，增加了患者的痛苦和经济支出，应承担主要责任。

3.2.3 制度执行方面

医疗规章制度是每一个医务人员必须时刻牢记在心、贯彻落实的从业底线，是保证患者安全和诊断治疗的基本要求，同时也是督促医务人员不犯错误的重要保障[9]。

(1)患者知情同意。患者对自己的病情享有知情同意的权利，医生应对患者进行如实告知，特别是对于需要手术或操作治疗的患者，医生往往对主要的治疗方案进行说明，而对于备选方案简要一笔带过，甚至未告知患者及家属，这样很容易导致患者对治疗方案理解不充分，留下纠纷隐患[10]。例如，某患者因“间断胸痛1年，加重1周”入院，诊断为冠心病，不稳定心绞痛，行冠脉造影检查，双支病变累及前降支及右冠状动脉，根据患者病情术中需要安放冠脉支架，医生仅口头告知患者家属，未书面签署知情同意书，术后患者及家属不同意使用进口支架，由此引发纠纷。针对此类情况，在进行手术、操作或治疗前，都应该将治疗过程、存在的风险、替代方案等告知患者，征得患方知情同意后方可进行。

(2)保护患者隐私。医务人员未重视患者隐私保护问题，在工作中不经意间将患者个人信息和疾病情况进行传递，未做好相关的隐匿保护措施，由此产生不必要的误会而引发医疗纠纷。例如，某女性患者因“排便疼痛伴便血”来院就诊，初步诊断“混合痔、肛裂、肛周感染”。患者自述就诊过程中，在无旁人的情况下，男性医生未予告知便对其进行多次指诊检查，患者认为侵犯其隐私而引发纠纷。针对此类情况，男医生在为女性患者进行检查时，应提前对患者进行告知说明，取得患者同意的情况下，建议有第三人在场，若患者明确拒绝可转由女医生接诊。

(3)依法执业。医务人员在从事相关诊疗活动时，应具备相应的执业资质，方可开展诊疗工作。如果医务人员在诊疗过程中不具备相关执业资质，或超执业范围诊疗，即使经验再丰富也是不被允许的。医院在对医生执业资质和临床工作进行审核时，应做好梳理，确保医务人员在执业范围内开展诊疗活动。

3.2.4 医患沟通方面

(1)医务人员沟通欠佳。良好的医患沟通是医患双方建立信任的前提，医务人员需要对病情进行充分沟通，使得患者能够了解疾病风险和可能发生的后果。如果医务人员在诊疗过程中与患者沟通不充分，未尽到应有的告知义务，对患者缺乏人文关怀，语气生硬，缺乏耐心，就很容易引发医患矛盾[11]。

(2)未达到预期承诺效果。医学专业性强，由于患者医学知识缺乏，理解能力有限，对医疗结果期望过高，过于理想化而与实际情况产生偏差，当最后治疗未达到患者期望时，患者对治疗效果不理解或不接受，进而引发医疗纠纷[12-13]。例如，某患者行牙齿种植，先后共种植牙体14颗，医生向患者承诺不会出现问题，使患者对于治疗效果抱有过高期待，但后期患者其中2颗种植牙发生脱落，需重新再次种植，增加了患者经济支出，由此引发医疗纠纷。

同时，不同的患者疾病严重程度不一，即使患有相同的疾病，最终的治疗效果也会有所不同。患者由于对自身疾病的严重程度认识不充分，对诊疗期望值较高，不理解疾病治疗的个体化差异，一味地与同类型疾病的其他患者进行不恰当比较，当治疗效果不一致时，便对医生诊疗产生质疑[14]。

3.2.5 设备相关方面

设备及药品、耗材的原因，归根到底也是人的原因，它不仅涉及到临床一线的医护人员，还涉及到医院的供应部门、采购部门、后勤保障部门等。例如，某患者因“细菌性肺炎”入院治疗，既往肾功能不全，有透析病史，医生将其送往透析室进行透析，因未携带氧气等抢救设备，患者到达透析室后发生心跳呼吸骤停死亡。另一位患者因“一侧肢体偏瘫，活动障碍”入院治疗，在住院治疗期间行CT检查时，未行牢固固定，CT机升降过程中，将患者左上肢卡夹，致患者左肱骨骨折，由此引发纠纷。因此，在进行手术或操作治疗前，耗材、药品等要准备充分，避免紧急情况时需要临时调配，而延误治疗时间；检查设备运行期间要时刻关注患者情况，要有相应的应急替代方案，避免突然出现故障无法正常运行，导致患者人身安全受到损害；此外，要核查有效日期，使用了超过保质期的药品、耗材等，患者安全得不到保障，对患者身体造成损害[15]，等等，这些都是成为引发医疗纠纷的潜在隐患，需要在日常的工作中注意细节。