预警性护理干预模式在外科患者围手术期预防静脉血栓栓塞症中的应用研究

李芬

（天门市第一人民医院 护理部，湖北 天门）

0 引言

静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism,VTE）可以分为包括深静脉血栓（Deep Venous Thromboembolism,DVT）和肺动脉血栓栓塞症（Pulmonary Thromboembolism,PTE）两种，是全球范围内的常见病症，同时也是医院内出现非预期死亡的主要原因，严重威胁患者的生命。VTE 为引发众多并发症，在临床治疗中误诊率较高，且存在高发病、高致残、高病死等特征。近些年，VTE 发生率呈现出逐年递增趋向，研究表明，VTE 在欧洲和美国的发生率分别为0.75‰～2.69‰和0.96‰～3.00‰，并被认为是心血管意外致死的主要原因[1]。医院临床外科创手术中，如果不采取预防措施，则DVT 术后出现率约为25%[2]。目前我国每年将近有60 万人死于肺栓塞病，在院内致死原因中排名第4 位[3]。现阶段VTE 已是医院内在围术期阶段出现致死或非预期致死的主要原因，也是医院以及临床工作者所需应对的主要问题[4]。在医院临床治疗工作阶段，对围术期VTE 预防进行标准化管理，可以切实减轻VTE 发生率，以助推患者群体可以实现迅速康复。预警性护理干预模式是一种采用风险评估进行预警护理干预的一种护理模式，能够取得较为明显的风险规避效果，值得在临床阶段实现广泛应用。本次研究能够为处于外科围术期阶段的患者采用Caprini 评分结合出血风险评估，对不同VTE 风险分层的患者进行预警性护理干预，探讨预警性护理干预模式对VTE 和DVT 发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究以医院外科科室中2018 年1 月至2019 年6月的240 名患者为对象，这些患者均接受手术治疗，年龄均不低于18 周岁，排除具有严重心脑血管疾病的患者，排除精神、智能障碍者；两组患者均签署知情同意书。将2018 年1 月至2018 年9 月收治的120 例手术患者设为对照组，而2018 年10 月至2019 年6 月收治的120 例手术患者设为试验组。对照组（120 例）中男75 例，女45 例，年龄18～88 岁，平均（42.3±12.5）岁，其中心胸外科32 例、骨科53 例、普外科25 例、产科10 例。试验组（120 例）中男73 例，女47 例，年龄18～83 岁，平均（38.5±16.5）岁，其中心胸外科38 例、骨科58 例、普外科14 例、产科10 例。两者资料信息并无明显差异（P＞0.05）。

1.2 方法

对对照组患者采取常规护理，为患者表述VTE 知识内容，在术后阶段按照患者实际恢复情形对其做出下床活动指导，并提高饮食、生活、活动护理效果。对实验组患者在采取常规护理的同时，加入应用预警性护理。

1.2.1 形成预警性护理干预计划

使用Caprini 风险评估表，对患者出现VTE 和DVT 的风险进行识别和评价，评分1～2 分为低风险，评分3～4 分为中危风险，评分5～8 分为高危风险，评分＞8 分为极高危。另外成立医院VTE 防治专项护理管理小组，小组成员开会总结VTE、DVT 的危险因素，根据临床阶段的护理经验，查阅学术文献资料，形成预警性护理干预计划。

1.2.2 实施预警性护理干预

在手术之前基于Caprini 评分量表准确对患者面临的VTE 风险进行评估，并按照评估分值划分风险等级，按照医院VTE 防控流程进行分别对不同风险级别的患者进行护理干预，措施如下。

（1）对中低危患者预防按照对应评估出的血栓风险得分，实施具有针对性的护理对策，其中对中低危患者需采取基础性预防和物理性预防。基础性预防：①保障患者水饮用量。对禁饮食的患者进行静脉补液，严格遵循术前阶段禁饮食要求，对肠胃功能正常、无糖尿病史的患者，在术前6 h 内不得摄入固定食物；术前2 h 内不得摄入流质食物，可考虑饮用清饮料，以避免出现口渴症状，规避由于脱水导致出现血液粘稠现象。②对需要长期卧床的手术患者，需抬高患者下肢约25°，护理人员需要引导患者加强踝关节功能锻炼，加强腿部肌肉舒张，以提高血液回流效果。③强调膳食平衡。护理人员需要求患者摄入低盐分、低脂肪饮食，使得患者可以转变不良生活习惯，并禁止吸烟，将血糖指标和血脂指标控制于一定范围内。④定时翻身，引导患者多进行深呼吸运动，并增多有效咳嗽频率。⑤保障排便通畅。患者出现排便干结时，可适量使用缓泻剂，规避由于腹压增大导致静脉回流面临较多阻力。⑥落实快速康复原则，护理人员引导患者在病情允许范围内进行下床活动。⑦长期静脉输液应尽可能采用静脉留置针，以降低输液穿刺对于血管内膜形成的损伤。物理层面预防：其原理为模拟活动过程中对腿、足肌肉舒张收缩造成的静脉压迫，提高人体下肢静脉血液回流效果，降低静脉血液出现瘀滞的可能，具体方法可以分为两种：其一，患者下肢穿专用的压力梯度袜，能够满足浅静脉壁可承压力需要，采用压缩静脉、降低静脉血液出现瘀滞等方式，提高下肢区域静脉血液回流效果，进而减少血栓现象出现可能；其二，运用间歇压力充气装置，循环采用充气、放气等方式形成压力变化，提高深静脉血液流动效果，规避静脉血栓产生；对长期卧床的患者，可在其小腿上绑上充气带，采取间歇充气的方式对小腿肌肉进行一定压迫，以提高区域静脉血液回流，达成防血栓的目的。若患者不适用小腿间歇充气装置，可对周边其他肢体部位进行使用。

（2）对高危患者和极高危患者的预防：可综合运用基础层面预防、物理层面预防和药物层面预防的方式。使用抗凝药物可以切实减低DVT 发生率，在医院临床治疗时主要以低分子肝素的方式提高患者防血栓能力，且该方式对于血小板功能影响较小，并不需要保持长期监测，当前市场上主要的口服抗凝药为拜瑞妥，具有较好的凝血因子抑制功能。医护人员需要对高危患者、极高危患者加强预警管理，对其VTE情况加以动态跟踪，第一时间察觉异常，并采取具有针对性的预防对策。常见预警管理包括专项诊疗、护理标准、医护常规，对VTE 相关危险因素和风险指标进行评价，以实现第一时间预警、识别、排除风险，进而切实减少VTE 发生率。医院对于高危患者需提供警示标识，落实专门医护人员进行跟踪，提高健康教育效果，加强患者康复依从性，使患者主动参与VTE 预防工作，准确饮食、按时作息、不吸烟，了解具有标准化的踝泵运动，在抗凝恢复阶段，知悉预防出血的具体措施，明确凝血指标标准范围，减少出血现象。在手术过程中需选用科学、适用的麻醉方法，患者在使用肝素的12 h 内应规避在行椎管部位进行麻醉操作。具体麻醉方式包括全身性、区域性或两者综合使用。常见的麻醉诱导药物包括丙泊酚、瑞芬太尼等，也可通过静脉麻醉方式或吸入麻醉方式提高麻醉效果，在手术过程中应尽可能降低镇痛药物使用，必要时摄入少量短效镇痛药物。选择手术应尽可能遵循精准、微创的原则，减轻患者创伤应激，降低静脉血栓出现可能，在护理过程中引入人性化理念，定时进行体温检测，尽可能不用驱血带，必要时也需要减少驱血带使用频率。在手术中可考虑采用间歇压力充气装置，为患者肢体血液循环提供帮助，也可用阶梯压差袜的方式，加强患者肢体血液循环能力，避免由于体位制动造成的血液淤滞。通过静脉补液的方式，改善患者体内液体，避免出现由于脱水造成的血液粘稠。医护人员在患者病情允许范围内，基于手术时间、部位等实际情况进行卧位变换，以减少术中时间。在术后阶段为患者提供保温措施，使得患者体温始终＞36 ℃，并结合Caprini 血栓评估量表对当前血栓风险进行分析。医院需对术后患者强化疼痛管理效果，采取多模式镇痛的方式，降低由于镇痛药物造成的负面反应，切实改善患者术后阶段肠道功能，促进患者术后早期下床活动。

1.3 观察指标

（1）对比两组的VTE 和DVT 发生率。VTE 及DVT 诊断标准：明显的肢体肿胀、肤温升高、颜色紫暗，肢体远端无脉搏，并经超声检查、脉冲多普勒频谱检查、静脉造影检查确诊。（2）平均住院日。

1.4 统计学分析

本研究统计学分析工具为SPSS 23.0 软件，计量资料以（±s）表示，数据比较采用t检验，计数资料以（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的VTE 发生率

VTE 预防措施落实率比较试验组的VTE 发生率为3.33%，VTE 预防措施落实率为98.33%，低于对照组的18.33%、45.83%，两组差异显著（P＜0.05），见表1。

表1 两组的VTE 发生率、VTE 预防措施落实率比较[n(%)]

2.2 平均住院日比较

试验组的平均住院日为（13.45±3.25）d，短于对照组的（16.52±3.55）d（t=4.279，P=0.000）。

3 讨论

《中国普通外科围手术期血栓预防和管理指南》有效结合西方国家成熟经验和我国当前医护特征，为医院医护人员带来规范的血栓预防和护理管理标准，使得医院可以提高外科患者围术期血栓管理意识。在该指南性文件指导下，外科医师和医护管理部门可以共同提高抗凝效果，落实有效方案，减少患者术后阶段出现VTE 的可能；并在ERAS 框架下，降低住院时间，控制致残、致死风险。因此外科手术患者，在围手术期做好有效的护理措施以控制VTE 和DVT 的发生有重要意义[5]。

本研究结果显示试验组的VTE 发生率和VTE 预防措施落实率均低于对照组，且试验组的平均住院日短于对照组，证实在外科手术患者围手术期中实施预警性护理干预，可有效的预防VTE、DVT 的发生，缩短患者的住院时间。预警性护理干预是一套行之有效风险预警及应急处置的干预措施，属于超前预防护理，即根据患者存在的风险因素，做出护理判断，并提前采取预防性处理，以阻止风险事件的发生[6-7]。将预警性护理干预应用在外科手术患者围手术期中，首选制定预警性护理干预计划，以Caprini 风险评估量表评估患者发生VTE 风险等级，根据评分结果采取预防性护理干预。低危风险者，主要指导患者通过锻炼及按摩促进下肢血液循环，并做好饮食、生活护理。中危风险者在低风险护理的基础上加强护理监测，并增加抗血栓袜、下肢静脉泵，改善下肢血液循环。高风险者要在需进一步增加超声血流监测，结合抗凝药物，加强术后护理监测，对已出现VTE、DVT 的患者需遵医嘱随时准备抢救[8]。根据有效的预警护理干预，可以提高对VTE、DVT 的预警监测效果，降低VTE、DVT 发生率，降低患者治疗疼痛，提高患者康复信心，进而提高患者满意度。

综上所述，将预警性护理干预应用在外科围手术期患者中，可有效促进VTE 风险预防措施的落实，对于预防围手术期VTE 的发生，切实减少患者平均住院天数，为患者术后康复带来积极影响。