“医院-社区-家庭”三位一体护理模式下糖尿病患者自我管理行为及生活质量改善的效果分析

河南省许昌市第二人民医院（461000）张帆

近年来糖尿病发病率逐年攀升。数据显示[1]，2010年我国成年人群中糖尿病患者占比达11.6%，相比2007年，发病率增加了2200万。发病后若不及时诊治，病变会诱发多种并发症，对患者身体健康和生活质量造成严重影响，但治疗糖尿病仅依赖药物的疗效不理想。因此，有效的健康管理是控制和预防疾病病情的关键。目前我国社区卫生服务机制暂不成熟，服务模式较落后，患者自我管理能力低、参与率低、依从性差，不利于糖尿病治疗。为提升患者自我管理行为和生活质量，已有学者倡导将“医院-社区-家庭”三位一体护理模式干预应用到糖尿病患者中[2]，可明显提升其自我管理行为和生活质量。现纳入60例糖尿病患者分组论述此点。

1 资料及方法

1.1 一般资料 按护理方式分组60例糖尿病患者。对照组：男17例，女13例；病程时间2～8.5年，平均为（4.3±0.2）年。观察组：男性18例，女性12例；病程时间2.3～8.7年，平均为（4.5±0.4）年。两组基本资料差均衡可比（P＞0.05）。入选标准：①患者均满足《美国糖尿病学会2018年糖尿病诊疗指南》中糖尿病的判定标准；②患者均纳入社区卫生服务中心且未来居住时间≥1年者；③均自愿签字接受此次诊治、护理干预。排除标准：①合并其他疾病者，如血液性疾病；②肝肾、心肺等器官异常者；③空腹血糖受损和糖耐量受损者；④中途脱落研究者；⑤精神、智力障碍无法配合此次研究者。

1.2 方法 对照组接受常规护理，发放疾病宣传册，每3个月举行一次疾病知识讲座，每月检测1次患者体质指数、腰臀比、空腹血糖，每半年检测1次糖化血红蛋白。

附表 比较两组患者自我管理行为水平评分（±s）

附表 比较两组患者自我管理行为水平评分（±s）

组别（n=30） 干预前 干预后预防并发症 自我监测 遵医嘱服药 规律锻炼 饮食控制 预防并发症 自我监测 遵医嘱服药 规律锻炼 饮食控制观察组 30.21±1.2113.25±1.2112.35±2.3213.58±2.3220.21±1.2137.65±1.2418.68±2.3218.68±1.3619.65±2.3229.62±3.25对照组 30.25±1.2313.26±1.2412.36±2.3513.57±2.3020.23±1.2328.32±2.3212.02±3.3211.02±1.2112.65±1.2118.68±1.24 t 0.12690.03160.01650.01670.063519.42629.006323.047914.652917.2259 P 0.89940.97490.98680.98670.94960.00010.00010.00010.00010.0001

观察组接受“医院-社区-家庭”三位一体护理模式干预：（1）建立疾病网络管理平台：设立糖尿病网络管理平台栏，录入患者相关信息，建立电子档案，为疾病管理团队提供信息支持，进而有效、系统、全面、直接的实施“医院-社区-家庭”三位一体护理模式干预。

（2）建立医院-社区-家庭三位一体健康管理团队：①一级管理团队：此为糖尿病患者管理的核心，由社区慢性病管理护士和全科医生负责，动态评估患者的健康状况并根据评估结果制定干预方案，实施效果评价和跟踪随访。②二级管理团队：由医院康复医生、营养师、眼科医生、糖尿病专科护士、内分泌科医生负责，主要为一级管理团队解答疑问、提供技术支持。③家庭联络员：患者中选派一名热情主动参与、会上网、有一定文化程度的成员参与此次健康管理，负责联系一级管理团队，记录患者状况并反馈，及时督促和协助、指导患者。

（3）“医院-社区-家庭”三位一体的健康管理模式的实施：网络平台上糖尿病健康管理栏目包含患者家属、患者、社区卫生服务中心等四个端口，内容包含双向转诊、在线留言、个人健康档案等板块。①共享信息：诊疗后将检验结果和诊疗记录上传平台，各人员均可通过相应端口调用信息。②培训：一级团队负责提供多样化培训，包含实践培训3个月和理论培训4次，培训内容包含疾病专科知识、疾病健康教育、疾病网络管理平台使用方法等，可将培训内容制定为动画、视频、幻灯片等方式上传到网络，以便患者随时查阅学习并考核患者以掌握患者状况。③健康管理：包含评估健康状况、定期随访、干预督导等环节，在一级团队、家庭联络员等合作下，让患者参与其中，每月通过记录血糖值、运动状况、饮食量等掌握患者状况，定时向患者推送运动饮食注意事项、用药提醒等，提升治疗配合度和依从性。家庭联络员监督和支持患者，配合患者定期学习并积极参与管理。

1.3 指标判定 用糖尿病自我管理行为量表评估患者自我管理行为水平，包含并发症预防、自我检测、饮食控制等方面，满分130分，评分越高越好，结构效度0.68，Cronbach's α系数0.87。用SF-36量表评估患者生活质量，包含生理功能、心理状况、总体健康等方面，满分100分，评分越高越好。

1.4 统计学方法 将计量数据输入到SPSS22.0中，用t检验，若P＜0.05则有统计学意义。

2 结果

2.1 自我管理行为水平 干预前组间自我管理行为水平无统计学意义（P＞0.05），干预后观察组自我管理行为水平高于对照组（P＜0.05），见附表。

2.2 SF-36评分 干预前组间SF-36评分无统计学意义（P＞0.05），干预后观察组SF-36评分（75.32±1.65）高于对照组的（63.25±2.35）（P＜0.05），有统计学意义。

3 讨论

糖尿病属于一种进行性发展的终身性、慢性病变，临床治疗不仅需依赖于药物、运动、饮食控制，还需确保医患双方的配合，所以提升医院、社区、患者之间的配合度，对糖尿病患者自我管理能力和生活质量均有利。已有报告显示[3]，“医院-社区-家庭”三位一体的护理模式对糖尿病患者自我管理能力和生活质量有明显改善作用。本研究结果显示，观察组自我管理行为水平、SF-36评分高于对照组（P＜0.05），提示“医院-社区-家庭”三位一体的护理模式对患者自我管理行为和生活质量改善效果较理想。分析原因为：“医院-社区-家庭”三位一体的护理模式，可让患者业余时间利用网络学习疾病知识，一级管理团队也可进行随访。一级管理团队无法为患者解决病症时，可在平台申请上级管理团队解决，完成双向转诊服务和远程会诊[4]并采集检查指标，掌握患者病变和病情控制状况，调整干预目标，动态化指导和跟踪，提升病情控制效果和工作成效，降低并发症。家庭联络员也可在平台的留言版咨询一级团队，甚至可询问和倾诉较为私密的问题，进而为患者、护患之间交流经验提供便捷方便的平台。此外，家属为患者的主要支持者，家属的配合支持与理解对提升患者自我管理能力具有重要意义[5]。本研究中，观察组接受的“医院-社区-家庭”三位一体护理模式干预中患者家属为三级管理团队，同时也是护患间沟通和联系的纽带。家属随时鼓励与监督提醒，确保各项管理措施有效落实，提升其自我管理能力，家属将情况反馈到一级管理团队，持续督促与指导患者，协助其养成良好的生活方式，进而控制血糖。

综上所述，糖尿病患者接受“医院-社区-家庭”三位一体护理模式干预，可提升其自我管理行为，改善患者生活质量。