布地奈德联合鼻内镜手术治疗难治性鼻窦炎的疗效及对黏膜组织重塑的影响

广东省东莞市人民医院（523000）钱火平

难治性鼻窦炎（RRS）是指慢性鼻-鼻窦炎经常规外科手术以及药物治疗后仍旧存在典型的鼻腔堵塞、嗅觉功能障碍等情况的患者。RRS的发生同鼻腔局部存在炎症、治疗后受细菌感染机体变态反应等有关。随着目前鼻内镜技术的发展，在对RRS的治疗上也提倡使用鼻内镜手术治疗方式，通过鼻内镜选择性切除中鼻甲使得疾病症状得以改善，而研究表明在术前与术后使用适量糖皮质激素可以取得更好的疗效[1]。布地奈德是常用的糖皮质激素，具有显著抗炎及抗感染效果，是治疗RRS的有效药物。本次研究中，探讨采取布地奈德联合鼻内镜手术治疗RRS的效果，详细报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入病例数：60例；疾病类型：RRS；入选时间：2018年1月～2020年2月。遵循随机数字表法对纳入研究的患者进行分组，实验组30例，男18例，女12例，年龄（56.2±1.6）岁，手术史：1次13例，2次10例，3次7例；对照组30例，男20例，女10例，年龄（55.9±1.5）岁，手术史：1次12例，2次12例，3次6例，组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本次研究内容也经过医学伦理委员会批准同意。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①所有患者均符合《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南(2018)》[2]中关于RRS的相关诊断标准。②患者均有良好的手术指征，且美国麻醉医师学会分级SAS为Ⅰ～Ⅱ级。③患者均自愿参与研究。排除标准：①合并严重呼吸道感染或者恶性肿瘤疾病的患者。②近期使用类固醇药物治疗的患者。③肝肾等严重器质性疾病的患者。④激素药物过敏反应者。

1.3 治疗方法 对两组患者均采取鼻内镜手术治疗，具体如下。术前：在手术前的1～2周均给患者口服罗红霉素与泼尼松片，并且用生理盐水冲洗鼻腔，冲洗频率为1次/d。实验组术前给予雾化吸入布地奈德混悬液，吸入量为2ml，2次/d。对照组则是给予相同剂量生理盐水雾化吸入。术中：辅助患者为仰卧体位，实施全身麻醉，鼻腔则用蘸有1%利多卡因与肾上腺素的棉签做表面麻醉，黏膜部位可注射适量1%利多卡因与肾上腺素混合液，引起鼻腔黏膜收缩，为实施操作提供良好空间。首先将鼻道与中鼻甲位置的鼻息肉组织切除，然后根据鼻腔病变部位及范围、蝶筛引流状况进行部分或者完全的中鼻甲切除，且切除残留钩突，将上颌窦口扩大并将前后筛开放；利用咬骨钳切除鼻道穹隆鼻丘气房前鼻骨质、黏膜，利用电钻开放鼻丘气房的顶壁，期间需注意避免窦口黏膜封闭。若存在鼻中隔偏曲需做鼻中隔矫正；鼻腔粘连者进行分离处理；应变性鼻炎者给予局部鼻腔电凝处理。术后：实验组术后使用1ml布地奈德混悬液于明胶海绵贴上浸润吸入，主要敷于患侧中鼻道。对照组给予等量生理盐水，使用方法同实验组一致。在术后2d就可取出鼻腔海绵，5～6d取出筛窦部位海绵；术后定期复查观察鼻腔黏膜恢复情况。术后两组布地奈德与生理盐水使用时间均为4周。

附表 术后3个月两组患者鼻腔黏膜重塑情况比较[n(%)]

1.4 观察指标 ①进行3个月的随访，评价两组治疗效果。基本痊愈：内镜检查结果显示鼻腔结构清晰，无息肉、肉芽及脓性分泌物，黏膜同骨质的结合度高，窦口开放完全；好转：症状明显得到缓解，内镜下见少量肉芽增生与水肿，发现少许鼻腔脓性分泌物；无效：症状未见改善甚至加重，内镜观察存在水肿及明显的粘连，窦口闭塞。总有效率=（基本痊愈+好转）/总数×100%。②术后3个月观察两组鼻腔黏膜重塑情况，主要是对鼻腔前筛取黏膜做光学检测、免疫组化染色，对鼻腔黏膜上皮情况进行观察。参照Ponikau标准分级：鼻腔黏膜上皮完整为0期；纤毛脱落为Ⅰ期；上皮层细胞脱落但基底细胞层完整为Ⅱ期；上皮细胞完全脱落为Ⅲ期。此外借助免疫组化染色观察转化生长因子β1（TGF-β1）阳性表达情况，统计阳性率。

1.5 统计学方法 使用SPSS21.0软件做统计学结果分析，计数资料用卡方检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果 实验组治疗总有效率为93.33%（28/30），高于对照组的73.33%（22/30）（P＜0.05）。

2.2 两组鼻腔黏膜重塑 术后3个月实验组Ponikau标准分级为0级的比值上明显高于对照组，TGF-β1阳性占比上实验组比对照组低，在分级与阳性上组间比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），见附表。

3 讨论

慢性鼻-鼻窦炎经常规手术或者保守治疗基本可以康复，但是部分患者存在症状改变不明显或者治疗后反复发作的情况，此类病患被称作难治性鼻窦炎（RRS）。对RRS的治疗目前具有有效的治疗手段，其中鼻内镜手术就是治疗疾病的重要方式，在行鼻内镜手术治疗上，可通过修正性鼻内镜手术及局部或全部切除中鼻甲的方式来达到治疗的效果[3]。但是在鼻内镜手术中也发现仍旧难以避免黏膜反应的发生以及鼻腔脓性分泌物，若这些情况处理不到位容易引起术后并发症发生及疾病复发[4]。

本研究中，探讨了对RRS的治疗上，在鼻内镜手术基础上配合布地奈德用药对疾病的治疗效果，观察在术后3个月的情况上，治疗总有效率差异显著，表现为实验组远比对照组的总有效率更高，表明在鼻内镜手术前后使用布地奈德对提高疾病的治疗效果满意。分析原因主要是布地奈德是常用的糖皮质激素，有显著抗炎效果，作用机制主要能明显增强内皮与平滑肌细胞、溶酶体膜稳定性，且对免疫反应可有效抑制，减少组胺过敏介质释放，阻止抗体、抗原结合，这样达到抑制炎症的作用效果[5]。在鼻内镜手术过程中，布地奈德的应用通过缩小黏膜水肿以及息肉体积，可提供更大的手术空间，便于手术的顺利实施，且在术后应用布地奈德也有效降低鼻腔血管通透性，缓解局部炎症，促进症状的改善及提高治疗效果。

本次研究还观察了两组患者术后3个月的鼻腔黏膜重塑情况，结果显示在Ponikau标准分级0级的比值上实验组高于对照组，在TGF-β1阳性率上实验组明显低于对照组。鼻腔组织重塑指慢性炎症及创伤组织重组过程，而组织重塑可使疾病向难治化及慢性化的方向发展。RRS患者鼻腔黏膜重组过程，巨噬细胞、成纤维细胞及上皮下拨等均可促进TGF-β1表达，TGF-β1属于机体促炎及促纤维化因子，可诱导纤维母细胞及胶原等合成，刺激基底膜增厚，促进黏膜上皮脱落及黏膜重构[6]。在研究中显示的经治疗后TGF-β1阳性率实验组明显低于对照组，表明布地奈德能通过有效抑制各种炎性细胞合成及分泌，抑制纤维母细胞TGF-β1的表达，减缓鼻腔黏膜组织重塑。

综上所述，针对难治性鼻窦炎，临床治疗中在使用鼻内镜手术基础上联合布地奈德治疗，可取得满意的效果，缓解鼻腔黏膜组织重塑作用，改善预后。