多功能丁字鞋预防压力性损伤的应用与研究

廖兆丰 张晴 方成

压力性损伤是指发生在皮肤和(或)潜在皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨隆突处部位或皮肤与医疗设备、医疗器械接触处[1,2]。压力性损伤是由于长期且(或)剧烈的压力或剪切力、摩擦力所导致，可以表现为局部皮肤组织损伤但表皮保持完整，或者是形成开放性的溃疡创面。随着人口老龄化的进展，压力性损伤的发生率呈逐年升高的趋势[3]。我国对压疮发病率尚缺乏大样本研究，国内一项对12家教学医院的多中心联合橫断面调查硏究发现压力性损伤的患者多为住院患者，39 952例患者的发病率为1.58%，其中医院获得性压力性损伤发病率为0.63%[4]。压力性损伤患者除了皮肤组织层损伤外，会给患者带来巨大的疼痛，甚至引发感染，这些都会加重患者的病情，不利于患者的预后，对患者及家属产生经济负担。丁字鞋是临床常用的下肢固定辅助用具，能有效提供良好的固定。虽然丁字鞋的外固定作用得到认可，并在骨外科、老年科等众多科室得到广泛应用，但传统的丁字鞋有较多缺点，实用性和舒适性有待改善[5]。特别值得注意的是，丁字鞋与足部的摩擦会引起足部压力性损伤。本研究根据临床经验，对丁字鞋进行改良，并探讨其对压力性损伤的预防作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至 2018年1月在武汉市中心医院住院治疗需要进行丁字鞋下肢外固定患者200例，根据随机数字表法分为对照组和观察组，每组100例，患者仅纳入一侧足为研究对象。患者均为住院治疗的下肢骨折、颅脑损伤昏迷、髋关节置换术后等患者，均需进行丁字鞋下肢外固定。2组患者性别比、年龄、疾病类型、卧床时间、手术类型、Braden压疮风险评分、体重指数(BMI)、白蛋白水平、手术时间等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 n=100

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①年龄≥18周岁；②在医院住院治疗，卧床时间>24 h；③入组前足跟部未发生压疮；④生命体征平稳；⑤自愿参与本研究，患者或家属签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①年龄<18周岁；②入组前足部已经发生压疮；③入组前足部未发生压力性损伤；④合并心肝肾等脏器严重原发性疾病患者；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥合并其他严重的感染性疾病患者。

1.3 方法 患者均进行术后常规护理，根据患者的病情变化给予相应治疗措施，定时进行翻身，定期换药，保持床单清洁，加强皮肤护理，必要时给予营养支持。患者均进行骨科术后常规护理，根据患者的病情变化给予相应治疗措施，定时进行翻身，定期换药，保持床单清洁，加强皮肤护理，必要时给予营养支持。对照组在术后即开始使用传统丁字鞋进行固定。观察组在术后即开始使用改良多功能丁字鞋进行固定。改良多功能丁字鞋使用方法：患者仰卧于床上，将丁字鞋魔术贴打开，将患者的足部放入丁字鞋鞋体内。根据患者的脚的尺寸大小调节调整松紧度达到舒适的位置，放下鞋体两翼，将患者小腿放入鞋帮内，根据小腿的粗细调节松紧使小腿处于舒适的位置，最后根据圆环扣和调整悬带进行调整，将鞋底板、鞋帮和悬带固定成一个三角形形状，对足部进行有效固定，以避免足下垂。患者日常平卧时，将防旋杆调至刻度盘0°位置，当患者进行体位调整时，根据实际需要对两侧的防旋杆进行调节。有的患者足部皮肤状态不佳，需要保持足部温度和促进血液循环，则可在丁字鞋的注水口注入温水，注水时注意水量要将水囊撑起，同时不应该改变鞋底板记忆棉的形状弧度，既增加足部受力面积，也能向足部提供保暖。

1.4 观察指标及评价标准 于入组前，第1天、第2天、第3天、第4天测量2组的足跟压强、皮温、经皮血氧饱和度SpO2，于第7天并采用美国压疮咨询委员会(national pressure ulcer advisory panel，NPUAP)的相关标准[6]对2组足跟部压力性损伤情况进行分级，压疮率=压疮例数/总例数×100%。通过GCQ评分和Likert分级评分来评价丁字鞋穿戴的舒适性感受，采用VAS评分评价护士操作的便利性[7]。

2 结果

2.1 2组患者足跟压强比较 2组患者足跟压强组间比较差异均有统计学意义(F=3.961，P=0.042)，时间点比较差异无统计学意义(F=2.137，P=0.084)，组间·时间点比较差异有统计学意义(F=4.424，P=0.029)。观察组入组第1天、入组第2天、入组第3天、入组后第4天足跟压强显著低于对照组(P<0.05)；组内入组前、入组第1天、入组第2天、入组第3天、入组后第4天足跟压强比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者足跟压强比较

2.2 2组患者足跟皮温比较 采用重复测量方差分析，组间(F=6.639，P=0.000)、时间点(F=5.541，P=0.003)、组间·时间点(F=19.367，P=0.000)比较差异均有统计学意义。入组前，对照组和观察组足跟皮温差异无统计学意义(P>0.05)；入组后第1天观察组足跟皮温显著升高(P<0.05)，对照组无显著变化(P>0.05)；组内入组第1天、入组第2天、入组第3天、入组后第4天足跟皮温比较差异无统计学意义(P>0.05)，入组第1天、入组第2天、入组第3天、入组后第4天组间比较，观察组皮温均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者足跟皮温比较

2.3 2组患者足跟血氧饱和度比较 采用重复测量方差分析，组间(F=4.144，P=0.037)、时间点(F=7.715，P=0.000)、组间·时间点(F=28.864，P=0.000)比较差异均有统计学意义。入组前，对照组和观察组足跟经皮血氧饱和度SpO2差异无统计学意义(P>0.05)；入组后2组足跟经皮血氧饱和度SpO2均显著升高(P<0.05)；入组第1天、入组第2天、入组第3天足跟经皮血氧饱和度SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)，但均显著高于入组前(P<0.05)；组间比较，观察组经皮血氧饱和度SpO2均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者足跟血氧饱和度比较

2.4 2组舒适度和护士操作便利性比较 观察组患者的GCQ评分和Likert分级评分均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者的护士操作便利性VAS评分(4.14±0.24)分显著高于对照组患者的(3.12±0.26)分，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组舒适度和护士操作便利性比较 n=100,分,

2.5 2组患者压力性损伤情况比较 患者入组前均未发生压力性损伤；7 d后，对照组发生10例压力性损伤，其中1期压力性损伤8例，2期压力性损伤2例，压疮率8.00%；观察组发生2例压力性损伤，为1期压力性损伤，压疮率1.50%；2组压疮率差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者压力性损伤情况比较 n=100,例(%)

3 讨论

压疮对患者的生命健康具有严重威胁，并对患者和家属造成重大的家庭负担。在荷兰，所有用于治疗压疮的相关费用已经超过该国全国卫生保健经费的1%[8]。压疮对老年患者的康复具有重大危险，发生压疮的老年人群的死亡率是未发生压疮的老年人群的4倍。如果患者的压疮情况不能得到缓解，迁延不愈或继续恶化，则其死亡率可增加到6倍[9]。丁字鞋作为临床常用下肢固定辅助工具，较弹力绷带，牵引带等具有更好的固定效果。然而，近年来的一些研究发现传统丁字鞋使用后患者主观舒适度较差，且部分老年患者出现压力性损伤[10,11]。为此，本研究对传统丁字鞋进行改良，制作了多功能改良丁字鞋，鞋底板为通码，适用于各个尺寸的脚，通过鞋面、鞋带和魔术贴来辅助穿戴。

鞋体的材料使用防潮耐磨布料和保温柔软记忆海绵。鞋底板的材料选用稍硬的棉布进行多层叠加，能满足一定的稳定性，同时具有一定的保暖效果[12,13]。鞋帮的截面为弧形设计，弧形与人体的足跟部、脚踝和小腿的生理弯曲弧度相适应，采用记忆海绵制作，可塑性强且富有弹性，能显著增加人体卧位时受力面积，减小足跟部压强，降低压疮风险。多功能改良丁字鞋在弧形记忆海绵上设置有水囊，水囊的形状与鞋帮的弧形相配合，水囊的材质是塑料，但使用柔软的面部包裹，可以根据试压物体的形状来变化水囊中水的分布，适应人体的构造，能有效分散足部的压力，具有很好的减压功能，对于已经发生压疮的患者具有很好的缓解作用，对于未发生压疮的患者具有很好的预防作用。水囊除了具有很好的减压作用外，对于脚底湿冷需要保温的患者，可以在水囊中灌入30℃～36℃的温水，起到足部保温作用，改善患者足部末端的血液循环，表现为足部皮温和经皮血氧饱和度升高。除了以上设计外，多功能改良丁字鞋还增加了防旋杆和刻度盘设计，两者共同构成防旋固定装置，其中防旋杆使用木质材料，相对金属材质更为舒适环保。刻度盘设置在足跟部表面，并连接防旋杆，刻度盘有一个类似量角器的刻度显示盘，标有从0～180°角度刻度，不使用时防旋杆可以置于90°位置方便收纳，使用时根据患者的体位进行角度调整。在鞋底板和鞋帮的两翼由棉质材料构成，并缝有魔术贴，穿戴时可根据个人脚的胖瘦大小对两翼进行调整，再使用魔术贴进行固定，方便护士操作，便利性好。

术后入组穿戴丁字鞋前，2组足跟压强、皮温、经皮血氧饱和度差异均无统计学意义(P>0.05)，入组前、入组第1天、入组第2天、入组第3天、入组后第4天时观察组足跟压强小于对照组(P<0.05)，皮温、经皮血氧饱和度显著高于对照组(P<0.05)。7 d时观察组的压疮率显著低于对照组，提示使用多功能改良丁字鞋的观察组发生术后压疮的比例小于使用传统丁字鞋的对照组。说明多功能改良丁字鞋对需要固定的骨折患者具有压疮预防作用。Edsberg等[14,15]也在研究中得出相似结论，可能与传统的丁字鞋构造极为简单，未根据患者脚型进行设计，且无法进行有效调节，不能起到很好的固定作用有关。而这在丁字鞋与患者皮肤长期接触过程中可能因为摩擦力剪切力较大，易造成足跟压力性损伤以及压疮，加重患者皮肤感染的风险。而改良丁字鞋的材料符合人体工学，其中防潮耐磨布料和保温柔软记忆海绵具有较好的保暖性能，对于下肢损伤或者术后患者而言，能大大改善血液循环受阻引起的温度下降。观察组的GCQ评分和Likert分级评分均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组的护士操作便利性VAS评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。此结果表明，丁字鞋不仅能有效改善护理人员操作便利度，简化操作流程，而且能增加患者舒适度，提高医疗服务质量。这可能与水囊的形状与鞋帮的弧形相配合，能有效分散足部的压力，提高患者舒适度有关。压力的减少也极大减少了局部压迫对局部血液循环的影响。这与本研究中2组血氧饱和度的差异的变化相符。此外，患者舒适度的提高有助于减少患者对体位的调整，避免了丁字鞋固定时患者某个特殊姿势的依赖，这对于减少长时间特定姿势造成的压力性损伤具有显著改善效果[16-18]。

综上所述，改良丁字鞋足跟接触面积大，能显著减轻足跟压强，提高足跟皮温、经皮血氧饱和度，降低未发生压力性损伤患者的术后足跟压疮发生率，值得临床推广使用。