服刑人员童年创伤与自杀风险的关系：述情障碍的中介作用

张 鹤，杨彩燕，欧韵菁，谭艳芳，吴思翰，胡敏玲，赖晓璇，王 优，杨雪岭

南方医科大学公共卫生学院心理学系，广东 广州510515

自杀是一个全球的健康问题，全球每年有超过800 000人死于自杀，有迹象表明，每出现1 例成人自杀死亡，就可能有超过20人自杀未遂［1］。国外研究指出，服刑人员自杀率明显高于普通人群［2］。一项对24个高收入国家在2011～2014年的服刑人员自杀率的调查发现，北欧（除丹麦，丹麦为每10万中有91人）和西欧的法国和比利时服刑人员自杀率则达到每10万人中有100多人自杀［2］。国内对湖南7所监狱进行调查，经过4轮筛选，筛选出严重心理问题者：192人（6.7%），有自杀倾向者90人（3.1%），有强烈自杀倾向者52人（1.8%）［3］。对山东两所监狱的803 名服刑人员的调查发现，最近1月有自杀风险的人数为34人（4.2%）［4］。

既往研究表明童年创伤经历和更高的自杀率有关。在精神病门诊患者中，与没有自杀企图的患者相比，有自杀企图的患者会表现出更高的儿童创伤发生率［5］。基于24 项针对服刑人员的元分析指出，经历各种形式童年创伤的服刑人员自杀尝试的可能性比没有经历童年创伤的服刑人员增加了1.5～3 倍［6］。对中国浙江省5个监狱的1705 名服刑人员研究发现，高达96.2%的服刑人员至少经历过一次童年创伤，童年创伤总分以及5个维度得分均显著高于2005年中国成人常模［7］。

1973年述情障碍这一概念被首次提出，述情障碍是一种稳定的人格特征，主要表现为无法识别情感，无法描述情感，缺乏想象力以及外向性思维［8］。述情障碍被发现与童年创伤相关。对重度抑郁障碍患者的研究中发现，有述情障碍的患者比没有述情障碍的患者报告出更多的童年创伤［9］。服刑人员的童年创伤与述情障碍呈正相关，有童年创伤经历的服刑人员比没有创伤经历的服刑人员患述情障碍的风险增加了2～4 倍［7］。此外，述情障碍也与自杀意念相关。与无述情障碍的个体相比，有述情障碍的患者自杀意念更常见［10］。也有国内研究发现，有自杀意念的大学生有更多的述情障碍［11］。国内对服刑人员的研究显示，有31.4%的服刑人员患有述情障碍，述情障碍总分以及3个维度得分均显著高于2003年和2007年中国成人常模［7］。

综上所述，服刑人员自杀风险较高，而服刑人员监狱内自杀等危险性行为严重影响着监狱内安全稳定，也会对自身的改造和发展有着重要的影响［12］。但国内目前没有对服刑人员童年创伤、述情障碍和自杀风险三者之间的关系的研究，本研究旨在探究服刑人员的童年创伤、自杀风险以及述情障碍的关系，以明确述情障碍在童年创伤和自杀风险之间发挥的作用，为降低服刑人员自杀风险的干预措施提供新思路。

1 资料和方法

1.1 研究对象

采用集体问卷填写的形式对广东省某男子监狱456 名服刑人员进行调查，由专业人员指导服刑人员进行统一的问卷填写，除去有缺失的问卷，有效份数为362 份，有效率为79.4%。其中新入狱130人（35.9%），旧入狱232人（64.1%），其中新入狱定义为入狱时间小于6月，旧入狱表示入狱时间大于6月。年龄范围18～58岁，平均年龄为32岁。教育程度大多数为初中毕业，203人（56.1%），其次为小学毕业63人（17.4%）。婚姻状况中未婚与已婚居多，未婚为195人（53.9%），已婚为132人（36.5%）。349人（96.4%）为异性恋。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情况调查表 自制一般情况调查表，有年龄、是否新入狱、教育程度、婚姻状况等社会人口学资料。

1.2.2 自杀行为问卷（SBQ-R） 本研究使用自杀行为问卷（SBQ-R），该问卷在2001年由Osman等［13］编制，旨在测量服刑人员的自杀风险。一共4 个条目，包括终生自杀意念和尝试、一年内自杀意念、自杀致命性以及未来自杀可能性。其中终生自杀意念和尝试评分为：1=无自杀意念，2=有自杀意念，3=有自杀计划，4=有自杀尝试；一年内自杀意念评分为：1=从来没有，2=很少（1 次），3=有时（2 次），4=经常（3～4 次），5=总是（5次及以上）；自杀致命性评分：按严重程度由轻到重1～3分。量表总分范围是3～18分，分数越高表明个体的自杀风险越高，其中总分大于7即可认为该个体具有高自杀风险。该问卷中文化版本已在中国大学生中应用，有良好的信效度［14］。在本研究中该量表的Cronbach'α系数为0.72，验证性因子分析拟合指数良好：χ²/df=1.66，GFI=0.995，CFI=0.997，IFI=0.997，RMSEA=0.043。

1.2.3 多伦多述情障碍量表（TAS-20） 该量表由Bagby等［15-16］编制，量表总共20 个条目，所有条目采用5 级评分标准（1=很不同意，5=很同意）。包含3个维度：难以识别自己的情感、难以描述自己的情感、外向性思维，其中4、5、10、18、19采用反向计分。总分范围是20～100分，总分越高，说明述情障碍水平越高，其中总分≥61 分即可认为该个体有述情障碍。该量表的中文化版本已有国内研究表明具有良好信效度［17］。在本研究中该量表的Cronbach'α系数为0.75，验证性因子分析拟合指数良好：χ²/df=2.810，GFI=0.884，CFI=0.878，IFI=0.880，RMSEA=0.071。

1.2.4 童年创伤问卷（CTQ-SF） 问卷最初由Bernstein［18］编制，起初有70个条目，1996年修订为CTQ-SF，2003年研究证实该问卷具有良好的信效度［19］，共28个条目，其中有3 个条目作为效度评价，所有条目采用5级评分标准，根据频度选择（从不=1；偶尔=2；有时=3；经常=4；总是=5）。是目前世界上应用最广泛的测量儿童期虐待的工具之一，用于测量个体的童年创伤经历。该问卷分为5个维度：分别是躯体忽视，情感忽视，性虐待，躯体虐待，情感虐待，其中2、5、7、13、19、26、28采用反向计分。每个虐待分问卷范围是5～25分，总分范围是25～125分，分数越高，说明个体的童年创伤水平越高。情感虐待≥13 分、情感忽视≥15 分，性虐待≥8 分，躯体虐待≥10分和躯体忽视≥10分，任何一个类型的虐待达到以上分值即可视为有童年创伤经历［20］。有研究显示该问卷在中国高校大学生群体具有良好的信效度［21］。在本研究中该量表的Cronbach'α系数为0.78，验证性因子分析拟合指数良好：χ²/df=2.141，GFI=0.888，CFI=0.903，IFI=0.904，RMSEA=0.056。

1.3 统计处理

采用SPSS22.0和AMOS22.0对数据进行分析，用t检验、单因素方差分析对各项计量资料进行组间比较，用Pearson相关性检验分析服刑人员童年创伤、述情障碍与自杀风险的相关关系，采用AMOS22.0结构方程模型分析，并用偏差矫正的非参数百分位Bootstrap法（2000次重复抽样）对中介效应进行检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 共同方法偏差检验

本研究的被试在专业人员指导下填写问卷，为了使结果更加准确，因此采用Harman单因素方法检验是否存在共同方法偏差，对3个变量的全部题项进行探索性因素分析。结果表明，共有11个因子的特征值大于1，其中第一个主因子解释的变异量为17.62%，小于临界标准40%。因此，本研究数据受共同方法偏差影响不大。

2.2 各变量基本情况以及人口统计学特征在童年创伤、述情障碍、自杀风险上的差异

362名服刑人员CTQ总分为40.8±12.23分，其中217人（59.9%）至少经历过一种童年创伤；TAS总分为54.17±10.32分，其中103人（28.5%）述情障碍总分≥61分，患有述情障碍；SBQ总分为4.43±2.62分，其中35人（9.7%）自杀行为总分＞7分，有自杀风险。经独立样本t检验发现：是否新入狱在童年创伤上存在统计学差异（P＜0.05），旧入狱的服刑人员分数高于新入狱；经方差分析发现：婚姻状况在童年创伤上存在统计学差异（P＜0.05），事后多重比较发现未婚的服刑人员创伤分数显著高于离婚；教育程度在童年创伤上存在统计学差异（P＜0.05），事后多重比较发现大学和初中以下所有水平之间都存在显著性差异（表1）。

表1 不同人口学特征在童年创伤量表、述情障碍量表、自杀行为量表得分比较Tab.1 Childhood trauma questionnaire (CTQ)-short form, twenty-item toronto alexithymia scale (TAS)and suicidal behaviors questionnaire-revised (SBQ) scores of the prisoners with different demographic characteristics(Mean±SD)

2.3 服刑人员童年创伤、述情障碍和自杀风险的相关关系

Pearson相关性分析发现，童年创伤问卷总分与自杀行为问卷总分呈正相关（r=0.321，P＜0.01）；除性虐待维度外，童年创伤问卷的各维度均与自杀行为问卷总分之间呈正相关。童年创伤问卷总分与述情障碍量表总分呈正相关（r=0.255，P＜0.01）；除性虐待维度外，童年创伤问卷各维度均与述情障碍总分呈正相关。述情障碍量表总分与自杀行为问卷总分呈正相关（r=0.330，P＜0.01），述情障碍各维度均与自杀行为问卷总分呈正相关。具体相关系数见表2。

2.4 述情障碍在童年创伤与自杀风险之间的中介效应

由三者的相关关系分析可知童年创伤、述情障碍与自杀风险均呈显著正相关，因此可以进行中介效应的分析。使用结构方程拟合模型，其中以情感虐待、躯体虐待、性虐待、情感忽视、躯体忽视5个维度为外显变量估计潜变量童年创伤；以情感辨别不能、情感描述不能、外向性思维3个维度为外显变量估计潜变量述情障碍；以4个题项为外显变量估计潜变量自杀行为。并用偏差矫正的非参数百分位Bootstrap法对中介效应进行检验。结构方程拟合模型指数为：χ²/df=2.76，RMAEA=0.07，GFI=0.94，CFI=0.94，IFI=0.94，NFI=0.91，模型拟合良好。由中介效应检验结果可知，述情障碍在童年创伤和自杀风险之间存在中介作用β=0.07（0.31×0.23），95%的置信区间为（0.027，0.132）。童年创伤对自杀风险的直接效应β=0.36，95%的置信区间为（0.203，0.545）。童年创伤对自杀风险的总效应β=0.43（0.07+0.36），95%的置信区间为（0.267，0.600）。因此，述情障碍在童年创伤与自杀风险之间存在部分中介效应，占总效应的比例为16.28%（图1）。

表2 服刑人员童年创伤、述情障碍、自杀风险的相关矩阵Tab.2 Correlation matrix of childhood trauma questionnaire-short form, twenty--item toronto alexithymia scale and suicidal behaviors questionnaire-revised scores of the prisoners(Mean±SD)

图1 述情障碍在童年创伤与自杀风险间的中介作用模型图Fig.1 Model of the mediating effect of alexithymia on childhood trauma and suicidal risk.***P＜0.001.

3 讨论

3.1 描述性分析

本研究测量了服刑人员在童年创伤以及述情障碍、自杀风险的得分。该样本中，有9.7%的服刑人员有高自杀风险，这与以往的研究的检出率接近，甚至更高［3-4］，28.5%的服刑人员患有述情障碍，59.9%的服刑人员至少经历过一种童年创伤。总体来说，童年创伤、述情障碍及自杀风险在本次调查的服刑人员中普遍存在。

本研究对人口统计学特征在3个变量中的差异进行分析，独立样本t检验发现新旧入狱指标只在童年创伤变量上有统计学差异（P＜0.05），旧入狱的服刑人员报告出更高的童年创伤得分。方差分析发现婚姻状况指标同样只在童年创伤变量上有统计学差异（P＜0.05），其中只有未婚与已婚之间的差异有统计学意义，未婚的童年创伤分数大于已婚的童年创伤分数，可能是因为有着更严重的童年创伤的服刑人员更难和他人建立亲密关系，所以很难走入婚姻。方差分析发现教育程度指标在童年创伤和述情障碍变量上有统计学差异（P＜0.05），在童年创伤变量上，受教育程度在部分水平之间有显著性差异，大学和初中以下所有水平之间有显著性差异。述情障碍只在大学毕业与其他教育程度的服刑人员之间有统计学差异，有学者认为教育是述情障碍的一个保护因素，可能是因为受过高等教育的个体更能够有效识别、描述、处理情绪。可能因为大学以前的教育专注于提升学习成绩，往往忽视学生的心理健康教育，而大学基本开设心理健康教育课程，有利于学生情绪能力的提升。此外，大学也正是个体逐步发展为成年人的关键时期，所以在大学以下教育水平的个体之间述情障碍水平差异不显著，而大学毕业与其他教育水平的个体之间述情障碍水平差异显著。

3.2 服刑人员童年创伤、述情障碍、自杀风险之间的相关关系讨论

本研究相关结果显示，服刑人员童年创伤、述情障碍和自杀风险两两之间呈正相关，这说明经历童年创伤的服刑人员，述情障碍水平会更高，同时有更高的自杀风险。

具体来看，童年创伤各个维度（除性虐待维度外）都与自杀风险呈显著正相关，一项元分析的研究显示，除了仅基于四项研究的躯体忽视维度以外，童年创伤及其所有维度都与自杀风险呈显著正相关，重复虐待与自杀企图有更强的正相关［22］，可能因为本研究只调查了男性服刑人员，导致性虐待维度与自杀风险的相关不显著。童年创伤的情感虐待，躯体虐待，躯体忽视维度与述情障碍的难以识别自己的情感、难以描述自己的情感维度都呈显著的正相关（性虐待、情感忽视与难以描述自己的情感呈微弱正相关），以往对重度抑郁患者研究得出情感虐待、情感忽视、躯体忽视维度只与难以描述自己的情感维度呈正相关［9］。本研究结果显示，经历童年创伤的个体不仅存在难以描述自己的情感的问题，也存在难以识别自己的情感的问题。述情障碍的难以识别自己的情感和难以描述自己的情感维度与自杀风险呈显著的正相关，与前人研究结果一致［10］。

3.3 述情障碍在服刑人员童年创伤与自杀风险的中介效应讨论

结构方程模型的结果得出，童年创伤可以直接增加自杀风险，也可以通过述情障碍的中介效应间接增加自杀风险。自杀的人际关系理论认为，自杀的3个理论因素包括：受挫的归属感、知觉到的累赘感、自杀的能力，经历童年创伤的个体，互相关心的人际需要得不到满足，归属感受挫，导致产生自杀的意念，进一步，如果拥有自杀能力，自杀意念可能会演变成自杀行为的实施，童年时期受到躯体和性虐待可能会激活对自我伤害的恐惧、增加疼痛的耐受性，获得自杀的能力［23］。由此可见，童年创伤能够直接引起自杀风险的增加。有学者发现童年虐待与创伤后应激障碍有关，而创伤后应激障碍是自杀最重要的危险因素之一［22］。还有学者提出严重的童年创伤也会增加冲动，降低大脑抑制消极行为和控制调节情绪的能力，冲动特质可能介导创伤对自杀行为的影响［24］。而儿童时期受到创伤，随后会出现更多的识别、表达、理解情绪方面的问题，这些都是述情障碍的核心特征［7］。情绪调节能力包括对情绪的感知和理解、接受消极情绪、控制冲动行为的能力、以及使用合适的情绪调节策略的能力。情绪调节能力是在儿童时期与照料者的互动中习得的，一方面，照料者自身的情绪调节为儿童提供如何处理情绪的模范，另一方面，照料者引导孩子理解和调节自己的情绪，因此早期发育阶段的人际创伤不利于儿童形成对自我情绪的辨别能力、调节能力［25］，这种情绪的辨别、识别能力正是述情障碍的一种表现。也有研究表明，述情障碍与抑制策略的使用有关，特别是与表达情绪困难有关，表达、描述情绪也是述情障碍的中心问题［26］。童年创伤不仅导致述情障碍的发生，同时损害情绪调节能力［26］。述情障碍既可以通过抑郁与自杀意念相联系，也与自杀意念有独立的联系［10］。在面临应激性生活事件时，述情障碍的个体往往不能有效调节自己的情绪而出现自杀等心理问题，所以述情障碍水平越高，自杀意念的水平也会更高［28］。自杀逃避理论认为，自杀不是自杀者的根本目的，根本目的是逃避自我［29］。患有述情障碍的个体无法识别和描述，也不能有效地调节负面情绪，而选择通过自杀的方式来逃避现实。这些研究为本研究提供了理论支持。服刑人员比一般人群有更多的童年创伤，有创伤的服刑人员对来自照料者的关心的需要得不到满足，缺乏来自家庭的归属感，儿童早期不能从照料者身上学习如何理解自己的情绪，抑制自己的情绪表达，发展出述情障碍和情绪调节困难。加之服刑人员的长期生活在封闭的监狱环境，很容易出现：人际关系敏感，焦虑等负面情绪，甚至出现抑郁［30］。很有可能缺乏家人的理解，担心出狱以后的生活。长此以往，那些具有童年创伤和述情障碍的服刑人员无法调节自己的负面情绪，逐渐会发展出一种对生活的绝望感，最终可能为了逃避现实而产生自杀的想法和尝试。

本研究的创新之处在于，第1次对国内的服刑人员童年创伤与自杀风险的关系进行研究，研究结果发现服刑人员的童年创伤与自杀风险有强烈的关联，中介模型结果表明直接效应占比83.72%，童年创伤是自杀的危险因素之一。因此可以为监狱的心理矫治工作提供一些参考：本研究发现服刑人员的童年创伤率、自杀风险偏高，有必要对服刑人员的童年创伤做全面的筛查，以此作为自杀预防工作的重点，针对不同类型的童年创伤，制定相应的心理矫正方案，重点改善各种童年创伤对自杀风险的影响。此外，研究还发现述情障碍在童年创伤和自杀风险之间存在部分中介作用，中介效应占比16.28%，因此也需要同时展开述情障碍的筛查评定，通过对童年创伤和述情障碍的综合干预，来降低服刑人员的自杀风险。本研究仍存在以下不足：第一，该研究只选择了广东省某一男子监狱进行调查，研究对象受到了一定的限制，无法得到女性服刑人员的信息，未来的研究应面向全国性的男子和女子监狱，获得更加全面数据；第二，该研究属于横断面研究，只能为服刑人员童年创伤、述情障碍与自杀风险的关系提供研究线索，不能得出因果关系的推论，建议今后的研究采用大规模的纵向研究；第三，本次调查均采用了自评式、回顾式量表的方式，因此可能会有不同程度的回忆偏倚。