急性结石性胆囊炎行小切口胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术的疗效分析

王连忠，段荣欣，沈慧欣

(怀来县医院外科，河北 张家口，075400)

急性结石性胆囊炎是外科常见急腹症之一，发病急，右上腹部疼痛重，一般为胆囊颈部结石嵌顿致胆囊管梗阻，胆囊内胆汁滞留，胆囊内压力升高，并继发细菌感染，胆囊切除术是彻底根治结石性胆囊炎的有效方法[1-2]。考虑到急性结石性胆囊炎胆囊壁炎性水肿重，且与邻近组织器官有炎性粘连的可能，曾被认为是腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的禁忌证[3-4]。随着腹腔镜技术进一步成熟，急性结石性胆囊炎手术方式的选择发生了变化[5]。众多临床报道证实了急性结石性胆囊炎选择LC的优越性与安全性[6-7]。本研究对比分析开腹小切口胆囊切除术与LC治疗急性结石性胆囊炎的临床疗效，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性总结2017年5月至2019年8月怀来县医院外科手术治疗的61例急性结石性胆囊炎患者的临床资料，患者入院前均经腹部B超或上腹部CT证实为急性结石性胆囊炎，42例行LC(腹腔镜组)，19例行开腹小切口胆囊切除术(小切口组)。两组患者性别、年龄、体重、合并症及腹痛开始至手术前时间等差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法 两组患者入院后进一步完善常规检查，予以禁食、抑酸消炎补液等对症治疗。均在全麻下手术。小切口组：患者腰部垫枕，经右上腹部腹直肌切口6 cm入腹，见胆囊肿大呈炎性状态(图1)，如果胆囊与周围组织有粘连，予以钝性与锐性分离粘连，以20 mL注射器穿刺胆囊抽出胆汁，予以减压，关闭穿刺孔，然后以湿纱布垫(小号)保护肠管及胃，采用具有冷光源的拉钩持续牵拉开腹壁，显露胆囊及胆囊三角，纵行切开炎性水肿胆囊管浆膜，游离胆囊管及胆囊动脉，分别结扎，距肝约0.8 cm切开胆囊浆膜，逆行切除胆囊(图2)，尽可能用3-0号可吸收线连续缝合关闭胆囊床，胆囊三角区域及胆囊床处填塞干净湿纱布3 min，观察纱布有无黄染，了解有无胆漏，于温氏孔处放置引流管另戳孔引出固定，逐层关闭腹壁切口(图3)。腹腔镜组：患者取平卧右上肢合拢左上肢外展位，全麻成功后常规消毒铺单，脐部建立CO2气腹，压力维持在14 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜探查，证实为急性胆囊炎，术者及扶镜手立于患者左侧，助手立于患者右侧，上腹部剑突下穿刺10 mm Trocar，作为主操作孔，于右侧锁骨中线肋缘下及右侧腋前线平脐各穿刺5 mm Trocar，作为辅操作孔，术中探查证实为急性胆囊炎(图4)，仔细解剖胆囊三角，游离并夹闭胆囊管，剪断胆囊管，可见胆囊颈部结石嵌顿(图5)，胆囊壁炎性水肿明显(图6)，一般顺行切除胆囊，于温氏孔处放置引流管，自右侧腋前线平脐5 mm穿刺孔引出固定。两组患者术后均予以吸氧、多参数监护、消炎、抑酸及补液等对症治疗。观察引流管引流液色泽及量。

图1 急性结石性胆囊炎伴胆囊肿大 图2 逆行胆囊切除 图3 逐层关闭腹壁切口

图4 胆囊肿胀呈急性炎症状态 图5 胆囊颈部结石嵌顿 图6 胆囊壁炎性水肿

1.3 观察指标 手术时间、术中出血量、切口长度(腹腔镜组为各穿刺口之和)、术后第1天疼痛Prince-Henry评分、引流管留置时间、住院时间、手术成功率、并发症、肠鸣音恢复时间(肠鸣音≥4次/min为恢复)、肛门排气时间、进食时间、排便时间、手术前后血清C反应蛋白(C reactive protein，CRP)浓度、白细胞计数、粒细胞百分比。

2 结 果

2.1 两组手术疗效的比较 腹腔镜组手术时间、术中出血量、切口长度、术后第1天疼痛评分、腹腔引流管留置时间、住院时间优于小切口组，差异有统计学意义(P<0.05)；腹腔镜组并发迷走胆管漏1例，并发膈下脓肿1例，并发症发生率为4.8%，均保守治愈。小切口组并发切口感染1例，并发症发生率为5.3%，两组手术成功率及并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术疗效的比较

2.2 两组术后胃肠道功能恢复情况的比较 腹腔镜组术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、进食时间及排便时间优于小切口组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后胃肠功能恢复情况的比较

2.3 两组手术前后血清CRP浓度、白细胞计数、粒细胞百分比的比较 两组术前血清CRP浓度、白细胞计数、粒细胞百分比差异无统计学意义(P>0.05)，术后第1天两组相比差异有统计学意义(P<0.05)，且组内术后第1天均较术前增高，但腹腔镜组较小切口组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者手术前后血清CRP浓度、白细胞计数、粒细胞百分比的比较

3 讨 论

结石性胆囊炎最有效的治疗方法为胆囊切除术。胆囊切除术有传统开腹胆囊切除术、小切口胆囊切除术、LC，其中传统开腹胆囊切除术因切口大，手术创伤重，痛苦明显，因此单纯结石性胆囊炎一般不采用传统开腹胆囊切除术[8]。与开腹胆囊切除相比，小切口胆囊切除术、LC均为微创手术，但LC的优势更加明显。随着腹腔镜技术的成熟与普及，LC的适应证逐渐变宽，众多学者认为，急性结石性胆囊炎行LC是安全、可行的[9]，最佳手术时间为急性发作72 h内[10]，尤其合并糖尿病的患者，更应选择合适的手术时机，以保证手术安全、可靠[11]。

3.1 急性结石性胆囊炎行LC的体会 急性结石性胆囊炎手术难点为其病理改变所致，多因胆囊颈部结石嵌顿，导致胆囊功能受到影响，表现为胆囊肿大张力高，胆囊壁充血水肿(图4、图6)，质硬易出血。因此手术时机选择尤为重要，如果患者身体条件允许，且手术意愿强烈，争取急性发作48 h内手术治疗，且手术时间越早，手术难度及风险越小，术后并发膈下脓肿、胆漏、粘连性肠梗阻及切口感染等并发症越少；如果合并较多基础疾病，且胆囊急性炎症发作超过72 h，首选保守治疗，在无胆囊坏疽及胆囊破裂情况下，可结合消炎利胆中药治疗，病情稳定后择期手术，降低风险，手术效果更佳。此外，年龄也是急症手术的潜在危险因素，老年(大于65岁)患者合并基础疾病几率增加，各脏器同时耐受疾病及手术创伤能力下降，急症手术风险明显大于择期手术。急性结石性胆囊炎胆囊肿大、囊壁水肿明显，手术难度增加，因此选择四孔法施术，并提前予以胆囊穿刺减压，降低胆囊张力，以更好地牵拉胆囊，显露胆囊三角，降低手术难度。争取顺行切除胆囊(图6)，首先仔细解剖胆囊管及胆囊动脉，尤其存在胆囊三角粘连严重时，离断每一支管道前一定确定其来路与去向，不能抱有侥幸心理，如果经多角度反复甄别，仍不能辨别清楚，影响手术安全进行，则果断中转开腹[12]，行小切口胆囊切除，手术更安全。本研究中，小切口组中纳入腹腔镜探查见胆囊三角炎性水肿粘连严重，解剖不清5例。小切口胆囊切除均获成功，小切口下可用手指直接触摸局部病变，直视下能更精准地进行局部操作，减少误操作，保证手术安全、可行。胆囊动脉安全夹闭后，切除胆囊过程中能减少出血。如果胆囊颈部结石嵌顿，手术步骤优化为胆囊管远端钛夹省略(图5)，以节省时间及耗材。如果胆囊结石为泥沙样，胆囊管残端暂不夹闭，且应保留长一些，离断胆囊管后使胆汁流出，防止胆囊管残端局部遗留胆泥,术后形成结石，必要时以吸引器沿肝总管向下、沿胆总管向上轻轻滑动，挤出胆汁，保证胆囊管残端无胆泥遗留，然后夹闭胆囊管残端，并修剪。如果胆囊壁已坏疽，可选择顺逆结合法切除胆囊，争取切除全部胆囊黏膜，如果残留少许黏膜，应以电钩充分烧灼。温氏孔放置引流管是有益的，可引流局部炎性渗出，预防术后发热及膈下脓肿的发生，观察术后有无胆漏。如果发生胆漏，一般经保守治疗后患者可痊愈，避免再次手术。

3.2 急性结石性胆囊炎行LC的优势 腹腔镜较小切口手术视野好，能探查腹腔情况，操作更加顺利、准确，节省时间，能更好地控制出血，免于腹腔脏器暴露体外，操作时避免了手套与纱布的刺激，无开腹腹壁及腹腔拉钩的影响，对胆囊周围胃肠组织副损伤轻。手术切口总长度小，且为分散布局，术后疼痛轻，能尽早下床活动，同时促进胃肠道功能恢复，减少术后粘连性肠梗阻的发生，同时缩短住院时间。

本研究中，术后第1天疼痛评分腹腔镜组低于小切口组(P<0.05)，与刘健雄等[12]的报道一致；两组术后第1天血清CRP浓度、白细胞计数、粒细胞百分比差异有统计学意义(P<0.05)，且同组内术后第1天血清CRP浓度、白细胞计数、粒细胞百分比均较术前增高，但腹腔镜组较小切口组低，可见腹腔镜组创伤应急反应小，与夏侯海峰等[13]的报道一致。两组手术时间、术中出血量、切口长度、引流管留置时间、住院时间、肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、进食时间、排便时间差异有统计学意义(P<0.05)；手术成功率、并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。进一步证实急性结石性胆囊炎选择LC，术后痛苦轻、创伤应激反应小、胃肠功能恢复快的结论[14-15]。

综上所述，在腹腔镜技术成熟的前提下，急性结石性胆囊炎行LC，术后患者痛苦轻、创伤应激反应小、胃肠功能恢复快，疗效显著，如果胆囊三角炎性水肿粘连严重，解剖不清时中转开腹小切口胆囊切除术更为安全。