腹水超滤浓缩回输联合多巴胺及呋塞米腹腔注射治疗顽固性腹水的临床研究

古宝欢，杨振辉，曾剑清

（中山大学附属第三医院粤东医院 感染性疾病科（肝脏内科），广东 梅州 5 140000）

0 引言

顽固性腹水作为晚期肝硬化患者常见并发症，其临床上以腹水量大、腹水持续时间超过三个月作主要表现，经常规尿检可见患者尿钠、血钠、尿钾及肾血浆血流量和肾小球滤过率等指标水平显著下降，并低于正常范围[1-2]。与此同时，临床指出患者通常存在循环功能差、内脏血管床淤血问题明显、利尿效果不佳、心排血量和肾血流量低等生理情况，若不及时予以有效措施改善患者临床症状，随着病情进展会提高其肝肾综合征病发风险，严重者还会引发电解质失衡，威胁其生命健康安全，降低患者生存质量[3-4]。历年来，临床多以常规内科治疗作为顽固性腹水患者首选方案，但疗效并不显著，且利尿剂使用过度和腹水过量排放，还可能会加剧患者病情，造成其他严重并发症，提高患者死亡风险。基于此，临床表明针对腹水量大、合并低蛋白血症、对利尿剂无反应或敏感性等情况患者，可予以腹水超滤浓缩回输手术进行治疗，能及时改善其临床症状来控制病情进展。与此同时，联合多巴胺及呋塞米腹腔注射来强化患者治疗效果，能有效改善其肝肾功能，且药物安全性较高，联合治疗能发挥二者的协同之效，是对高患者治疗有效率有积极影响[5]。综合上述观点，本次研究现将2020年1月-2021年10月于我院收治的顽固性腹水患者中抽出60例作观察对象行临床分析，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2020年1月-2021年10月于我院收治的顽固性腹水患者中抽出60例作观察对象，以治疗方法差异性进行观察、对照分组，每组30例。观察组男16例，女14例；年龄30～70岁，平均（51.58±4.82）岁；肝功能分级：B级8例，C级22例；病症类型：乙肝肝硬化20例，丙肝肝硬化3例，酒精性肝硬化7例。对照组男18例，女12例；年龄32～70岁，平均（52.68±5.40）岁；肝功能分级：B级7例，C级23例；病症类型：乙肝肝硬化19例，丙肝肝硬化5例，酒精性肝硬化6例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：均经常规完善腹水常规、生化、肝脏彩色多普勒超声等检查，符合顽固性腹水的诊断标准，均因常规药物治疗后腹水问题难以消退或对利尿剂无法耐受而选择二次治疗，治疗前未出现其他并发症（如上消化道出血、腹水感染、电解质紊乱和肝性脑病），并对本次研究保有知情同意权，研究均经医院伦理会审批。

排除标准：对合并感染性腹水及癌性腹水、严重肝性脑病、近1个月显示消化道出血、凝血功能障碍等症状患者，均不纳入研究所选范围。

1.3 方法

两组患者均予以利尿、保肝等常规治疗。

观察组在此基础上，采取腹水超滤浓缩回输联合多巴胺及呋塞米腹腔注射作为治疗方案，具体步骤如下：系统选择北京伟力新世纪科技公司的WLFHY-500 型伟力电脑腹水超滤、浓缩回输系统，在进行腹腔穿刺前，先取0.9%氯化钠注射液预充超滤管。然后指导患者将尿液排空，体位取平卧姿势，严格遵循无菌操作理念完成左、下腹及右下腹的消毒工作，后铺无菌巾，首个穿刺点选择左下腹、脐与左髂前上棘连线的中外1/3位置，选择16 GA多侧孔留置针，在不碰触血管前提下进行腹腔穿刺，再连接上超滤器上的输出端，在借动力泵基础上由导管转流腹水，以90～150mL/min为泵Ⅰ流速，保证超滤器装置中空纤维外能维持在负压状态。腹水流通过滤过器，选择右下腹，脐和右髂前上棘连线的中和1/3处作第二个穿刺点，进行单孔留置针穿刺，与回输端连接形成一个环路，其中泵Ⅰ的 1/3～2/3即为流量(泵Ⅱ)，即可进行持续性腹腔回输，滤出水及中、小分子等物质，之后进行重复转流超滤，直到滤出液达到预定的流量或无液体流出。腹水超滤浓缩回输结束时，分别取20 mg多巴胺（国药集团国瑞药业有限公司，国药准字H20041357）、40mg呋塞米（福建金山生物制药股份有限公司，国药准字H35020525）予以患者进行腹腔注射，然后依序完成消毒、无菌包扎等流程，术后腹部用腹带进行捆扎。

对照组选择腹水超滤浓缩回输为治疗方案，具体步骤参照观察组。两组患者均每间隔7～10d进行1次治疗，3次为1个疗程，然后观察其临床症状和体征指标变化。

1.4 疗效评估

结合患者临床症状改善情况进行疗效评估，分为显效、有效、无效。显效：患者治疗后，尿量与治疗前相比，每日持续增加500mL，腹胀、食欲下降等症状有明显改善，腹水消失或仅有少量，改善持续时间超过90d；有效：患者尿量相对治疗前增加，腹胀、食欲下降等症状有一定程度改善，腹水情况在实施治疗后开始明显减少，30d后存在腹水不断增加现象；无效：上述情况均未出现，患者尿量、腹水淤积和临床症状与治疗前比较无变化。治疗有效率=显效率+有效率。

1.5 观察指标

记录患者治疗前后的体征指标（腹围、体重、24小时尿量）、实验室指标（血钠、血钾、血清白蛋白、血肌酐）。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 比较两组患者治疗前后的体征指标

见表1，两组患者治疗前腹围、体重、24小时尿量等体征指标比较无差异（P>0.05）；治疗后，两组患者上述体征指标均较治疗前有所降低，组间数据比较，观察组体征指标均较对照组对应值低（P<0.05）。

表1 比较两组患者治疗前后的体征指标（）

表1 比较两组患者治疗前后的体征指标（）

2.2 比较两组患者治疗前后的实验室指标

见表2，两组患者治疗前血钠、血钾、血清白蛋白、血肌酐等指标比较无差异（P>0.05）；治疗后，两组患者上述实验室指标均较治疗前有所改善，组间数据比较，观察组血清白蛋白、血肌酐显著高于对照组（P<0.05），两组血钾、血钠浓度比较，差异较小无统计学意义（P>0.05）。

表2 比较两组患者治疗前后的实验室指标（）

表2 比较两组患者治疗前后的实验室指标（）

2.3 比较两组患者治疗有效率

见表3，观察组治疗有效率为90.00%，显著高于对照组的66.67%，且计算出组间数据差异值为χ2=4.81，P<0.05，有统计学差异。

表3 比较两组患者的治疗总有效率[n（%）]

3 讨论

腹水是导致肝硬化患者临床常见并发症，顽固性腹水是指患者大量腹水淤积体内，并持续三个月以上出现无自发性利尿反应，经各种利尿剂干预后仍然无法改善症状，也是反应其肝硬化已经发展至严重失代偿、肝功能障碍明显的主要标志。有相关统计指出，肝硬化患者合并腹水症状后，1年病死率达到15%，5年病死率则高达44%，若不及时予以有效措施改善患者临床症状，病症预后问题严重，易反复发作，降低患者生存质量的同时1年病死率更是高达60%[6-7]。因此，如何采取有效措施提高顽固性腹水患者治疗效果，是临床亟待解决的医学问题之一。

当前，临床针对顽固性腹水患者主要治疗措施如下：①抽腹水治疗是当前病症患者首选推荐治疗方案，但治疗安全性不高，患者易引发心脏功能障碍、低钠血症、肾功能衰竭等严重不良反应，且机体损伤无法逆转，腹水复发难以预防，同时需进行反复操作，降低患者机体耐受性和依从性，整体治疗效果有待商榷[8-9]；②经颈静脉肝内门体静脉分流术是治疗患者腹水病症的有效措施，有研究指出超过60%的难治性肝性胸腔积液患者采取此类术式排除腹水，能有效达到预期治疗效果，但会影响患者病程，加快其肝功能衰竭进程并形成高动力循环状态，致使患者心力衰竭，且治疗费用较为昂贵，适用性不高；③肝移植是解决患者根本问题的有效措施，既能改善患者肝功能，又能减轻其门静脉压力，虽疗效显著，但肝源匮乏、治疗费用昂贵是此类治疗措施难以推广的主要影响因素，加上患者生存期短，并发症发生风险高，都会对尽早开展手术造成局限[10]。

基于此，随着临床针对顽固性腹水研究的不断深入，本次研究主张采取腹水超滤浓缩回输联合多巴胺及呋塞米腹腔注射作治疗方案，结果显示观察组治疗有效率、体征指标（腹围、体重、24小时尿量）及肝肾功能指标（血清白蛋白、血肌酐）均优于对照组对应该，且P<0.05，有统计学差异，证明此类方法具有较高可行性。其中，腹水超滤浓缩在顽固性腹水治疗中的应用，操作原则是主张扩容和清除腹水，通过输入血管活性物质参与到机体循环中，逆转腹水的生理环节及解除病理反应，达到节省白蛋白、清除腹水和扩容的治疗目的。与此同时，系统通过滤出患者体内腹水来快速降低腹压，减轻肾脏的压迫感，提高肾脏滤过率，帮助肾小管恢复并增加对利尿剂的敏感性，进而通过不断增加尿量来清除腹水，对逐步缩小患者腹围、减轻身心不适和增加食欲有积极影响。此外，所用系统中独有的单超滤功能，能综合患者病情、腹水量来定量完成腹水滤出，即可避免患者蛋白过度流失，又能降低肝性脑病、腹水感染电解质紊乱等症状发生风险。多巴胺作为一种去甲肾上腺素前体，能激活机体中肾、肠系膜、脑及冠状血管等组织中多巴胺受体的活性，起到扩张患者血管、增加血流供应的药物作用。呋塞米作为一种强效利尿剂，主要作用于患者髓袢升支髓质部来提高肾血流量，减少肾血管阻力，促进其水和电解质的排泄。在研究中通过联用多巴胺及呋塞米腹腔内注射作患者治疗方案，不仅可以改善其腹腔血流动力学，还能有效强化患者腹膜回吸收能力，提高肾小球灌注率和滤过率。

综上所述，针对顽固性腹水患者采取腹水超滤浓缩回输联合多巴胺及呋塞米腹腔注射作治疗方案，疗效显著，能有效强化患者治疗效果和改善其肝功能，值得临床上大力推广。