全球皮炎外瓶霉感染流行现状的回顾性分析

朱信霖 洪南 张超 蔡良奇 李新华 邓淑文 潘炜华 陈敏 廖万清

(1.海军军医大学长征医院皮肤科，上海 200003；2.上海市医学真菌分子生物学重点实验室, 上海 200003；3.东部战区总医院皮肤科，南京 210002；4.厦门大学附属第一医院皮肤科，厦门 361000；5.太原市中心医院皮肤科，太原 030001; 6.苏州高新区人民医院检验科，苏州 215129)

皮炎外瓶霉(Exophialadermatitidis,E.d)是一种菌体为暗色的双相型真菌[1]，以往曾被命名为王氏外瓶霉(Wangielladermatitidis)，目前在分类学上被归于子囊菌门(Ascomycota)、盘菌亚门(Pezizomycotina)、虎耳草科(Herpotrichiellaceae)、外瓶霉属(Exophiala)。皮炎外瓶霉在自然环境中广泛分布于潮湿、腐烂的泥土、植物等腐生物中；近年来也有从洗碗机、桑拿浴室等人类生活环境中分离到的报道[2]。

皮炎外瓶霉是一种机会性致病真菌，主要侵犯器官移植、长期使用糖皮质激素等免疫受损的人群，引起暗色丝孢霉病(phaeohyphomycosis)，部分病例可引起系统性感染，累及中枢神经系统后预后较差[1,3]。在欧洲和北美，皮炎外瓶霉常累及患有肺囊性纤维化(cystic fibrosis，CF)的老年女性高加索人种患者[4]。在中国、日本等东亚地区，皮炎外瓶霉却常被报道累及免疫功能正常人群的中枢神经系统，病死率高达80%[5]。2016年，由于临床误用被污染的注射剂药品，皮炎外瓶霉甚至在美国引发了一起血流播散性感染的爆发流行事件[6]。

皮炎外瓶霉体外培养生长速度较慢，相关系统感染病例的临床表现及影像学特征不典型，确诊主要依赖于实验室临床标本的真菌培养检查，临床实践中早期诊断较困难[1]。近十年来，皮炎外瓶霉感染的报道例数在全球范围内呈明显上升的趋势，但目前对其流行病学及临床特征的认识却较为有限。因此，作者拟对近三十年全球范围内已报道的皮炎外瓶霉感染病例进行一次系统检索、回顾及总结，分析相关病例的流行病学趋势、临床特征和诊疗过程，为提高皮炎外瓶霉感染性疾病的临床诊治水平提供科学基础。

1 资料与方法

1.1 研究资料

本研究以“皮炎外瓶霉”“Wangielladermatitidis”“Exophialadermatitidis”“感染”“infection”“phaeohyphomycosis”“暗色丝孢霉病”为关键词，发表时间设定为1989年1月1日至2020年5月31日，在中国知网(CNKI)、重庆维普、万方、Pubmed、Embase等数据库进行检索，筛选出皮炎外瓶霉感染确诊病例的相关文献。病例纳入标准：相关临床样本的病原学检查结果提示皮炎外瓶霉培养阳性和/或相关阳性真菌培养物同时经分子生物学技术鉴定为皮炎外瓶霉；病理切片见灰色酵母样菌落及暗色粗大的分隔菌丝和分生孢子。相关文献发表语言为中文和英文。本研究检索获得相关文献共543篇，筛除重复、不能获取全文及病例不符合诊断标准的文献，最终共纳入相关文献59篇，包含61例患者。

1.2 数据整理与收集

2 结 果

2.1 一般资料

对收集到的61例病例进行整理后发现，1990—1999年间报道的皮炎外瓶霉感染病例数与2000—2009年间类似。值得注意的是，自2015年以来报道的皮炎外瓶霉感染病例数(21例)显著升高。详见表1、图1。

图1 全球报道皮炎外瓶霉感染病例数量趋势图 图2 全球报道皮炎外瓶霉感染病例地理分布图 图3 皮炎外瓶霉感染部位示意图，其中有6例病例同时感染2个部位，1例病例感染3个部位Fig.1 Trend in the number of cases of Exophiala dermatitidis worldwide Fig.2 Geographical distribution map of reported cases of Exophiala dermatitidis worldwide Fig.3 Schematic diagram of Exophiala dermatitidis site: 6 cases co-infected 2 sites, 1 case co-infected 3 sites

在本研究中，美国(13例)为报道病例最多的地区，其次为日本(10例)和中国(9例)；印度报道4例；加拿大、法国、韩国各报道3例；土耳其、英国、巴西各报道2例；阿根廷、奥地利、匈牙利、斯洛伐克、新加坡、卡塔尔、巴基斯坦、老挝、德国各报道1例。见图2。

在61例患者中，男性32例，女性29例，男女性别比例约1.10∶1.00。年龄范围为2～87岁，平均年龄为40.90±24.00岁，其中男女患者的年龄均最常分布于51～60岁(男性28.13%，9/32；女性24.14%，7/29)。约半数(47.54%，29/61)患者合并免疫功能抑制性疾病或长期服用各类免疫抑制药物；少数患者由外伤后诱发(3.30%，2/61)。详见表1。

表1 全球61例皮炎外瓶霉感染患者的流行病学及临床特征总结Tab.1 The mini-review of the epidemiological and clinical data of 61patients infections by Exophiala dermatitidis

(续表)

2.2 临床特征

总结分析 61例病例发病部位及可能存在的危险因素(详见表1及图3)发现，皮炎外瓶霉感染部位主要为肺、皮肤和皮下组织及其附属器、腹部及消化系统、脑、骨等。具体如下：

肺部感染17例(15例局限在肺部)：9例有肺纤维化病史，3例有支气管扩张病史，3例有COPD病史，2例无明显危险因素。

皮肤和皮下组织感染16例(11例局限于皮肤和皮下组织)：7例无明显诱发因素，3例风湿免疫系统相关疾病患者需长期服用激素，2例肿瘤术后患者，2例白血病患者，1例糖尿病患者，1例结核及外伤患者。

腹部及消化系统感染11例(7例为单纯腹部或消化系统感染)：长期腹透患者3例(2例合并肾病)，有糖尿病、高血压及肿瘤病史患者1例，有白血病病史患者1例，父母近亲结婚患者1例，无明显危险因素患者5例。

颅内感染8例(6例为单纯颅脑感染)：1例患者有外伤病史，1例患者父母近亲结婚且患者有外伤及结核病史，1例左耳脓肿术后患者，1例患者有胆管真菌感染史，4例患者无明显诱发因素。

血行播散感染8例：5例为肿瘤患者，均经过手术或者长期放化疗等相关治疗，3例为白血病患者。

眼部感染5例：感染均局限在眼部且有眼部手术史，其中1例有糖尿病史，1例曾患眼部带状疱疹，3例无明显危险因素。

主动脉感染2例：1例为肾移植术后患者且长期服用免疫抑制剂，另1例患者曾发生主动脉瘤破裂并行根部紧急修补术。

脊柱感染2例(均合并肺部感染)：腰椎感染1例，同时有骨髓瘤及高血压病史；胸椎感染1例，无明显诱发因素。

总结分析以上病例发现，皮炎外瓶霉感染缺乏特异性临床表现，39.3%的患者表现为发热，39.3%的患者有咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难等呼吸道症状，31.1%的患者具有腹痛、恶心呕吐、腹水等消化道症状，23.0%的患者有头痛、昏迷等颅内高压症状，同时8.2%的患者表现为眼痛、视力下降等眼部症状，其他症状还包括肢体无力、偏瘫、步态不稳、皮肤损害、色素沉着等。影像学检查结果：肺部感染者CT多表现为大小不一的结节、浸润影及支气管扩张等，颅内感染者CT及MRI示脑水肿、脑脓肿等占位性病变，消化系统感染者影像学检查示腹水、肝脾肿大、胆管扩张等消化系统相关病变。

2.3 诊断

皮炎外瓶霉感染病例的临床诊断主要依赖于实验室真菌学检查。在本研究纳入的61例患者中，15例患者的确诊单纯依赖于临床标本的真菌培养，另有46例患者的确诊依赖于临床标本的真菌培养、组织病理及分子生物学技术等联合检查：18例同时行培养及分子鉴定；13例行培养及病理检查；11例同时行培养、分子及病理检查；2例同时行培养、分子及镜检；2例同时行培养和镜检。

本研究61例患者中有59例进行过支气管痰液、脑脊液、血液等相关临床标本的真菌学培养检查。同时，31例患者的真菌培养标本进行了分子生物学分析，其中27例为真菌核糖体基因内转录间隔区(ITS，internal transcribed spacer)鉴定，另有4例病例未明确采用何种分子鉴定方法。

本研究61例患者中有24例进行了组织病理学检查，其中23例表现为慢性肉芽肿样病理表现。

2.4 治疗

本研究61例患者中33例单纯接受了系统性抗真菌药物治疗，21例接受了抗真菌药物联合外科手术治疗，3例仅依靠外科手段治疗，1例(皮肤附属器感染)仅局部外用抗真菌药物，另有3例患者治疗方案不详。在接受系统性抗真菌药物治疗的54例患者中，35例患者联合使用了两种或两种以上的抗真菌药物，11例采用伊曲康唑单药治疗，3例采用两性霉素B单药治疗，2例采用伏立康唑单药治疗，采用氟胞嘧啶和氟康唑单药治疗的患者各1例，另有1例采用经验性抗真菌药物治疗(具体不详)。详见表1。

2.5 预后

本研究中61例患者的病死率为37.70%(23/61)，其中21例联合抗真菌药物和手术治疗的患者死亡11例，单纯接受系统性抗真菌药物治疗的33例患者死亡9例。此外，我国大陆地区确诊的7例患者死亡5例。

3 讨 论

皮炎外瓶霉最早于1937年分离自一名日本女性患者的面部皮疹[66]。既往认为其主要发生于日本、中国为主的东亚地区，但近年来相关病例报道在全球范围内呈上升趋势，尤其以欧洲和北美为主，提示该菌并非一种地域性病原真菌。目前，皮炎外瓶霉在自然环境中的生态龛位(ecological niche)分布特征还不清楚，有研究认为可能存在于热带雨林的树木腐生物中[1]。一般认为，皮肤等浅表组织的感染可能与外伤后菌体种植有关，而系统感染可能由孢子通过呼吸道吸入进入血液循环后感染导致[1]。另外，肠道及周围组织感染的报道近年来也逐渐增多，提示饮食摄入也是可能的传播途径之一[67]。

汇总本研究中纳入的61例病例显示，这些病例主要报道于北美、欧洲及东亚地区，肺部是最常报道的受累器官(27.90%)，但不同地域的病例常见感染部位存在差异，与既往报道类似[33]。例如，本研究中8例肺部感染患者为囊性纤维化患者，而以往也有报道提示皮炎外瓶霉在欧美地区是CF患者呼吸系统感染常见的病原真菌，预后相对较好；而本研究中8例中枢神经系统感染病例全部来自亚洲地区，皮炎外瓶霉这种嗜中枢神经性表现在我国表现尤为突出，其病死率甚至高达80%。这种临床表现及预后的差异可能与不同地域皮炎外瓶霉菌株的毒力及当地临床诊治水平的差异有关。因此，皮炎外瓶霉相关菌株的药敏监测和分子流行病学研究需要尽快加强，否则不利于提高皮炎外瓶霉感染的临床诊治水平。

回顾相关文献病例我们发现，真菌培养等病原学检查方法是目前临床确诊皮炎外瓶霉感染的主要技术手段。由于皮炎外瓶霉体外培养生长较慢，在培养过程中易被曲霉等生长较快的真菌掩盖，常导致临床漏诊，早期诊断较为困难，推荐延长实验室培养时间并尽量选择如ECA(erythritol-chloramphenicol agar) 或SGCA (Sabouraud gentamicin-chloramphenicol agar)等特殊培养基，以有效提高临床微生物学实验室对皮炎外瓶霉的检出率[1,68]。分子鉴定技术尤其是DNA测序是临床真菌实验室鉴定皮炎外瓶霉感染的重要依据，基于ITS序列的系统发育分析可以较好地将外瓶霉属内的菌株鉴定至种的水平[3,69,70]。另外，少数病例还报告了同时应用MALDI-TOF对培养物进行分析[13,71]，这也是一种值得推荐的鉴定方法。总之，皮炎外瓶霉感染病例的临床特征不典型，确诊主要依赖于临床微生物实验室的真菌培养检查，对获得的真菌培养物同时进行ITS测序是值得推荐的分子鉴定方法。

回顾本研究中的病例发现，相关皮炎外瓶霉感染性疾病的抗真菌治疗方案较为多样。一般认为，如果皮炎外瓶霉感染部位较局限且具备手术指征，手术切除病灶后再行抗真菌治疗可改善预后。对皮炎外瓶霉导致的侵袭性感染尤其是血流播散性感染，系统性应用抗真菌药物是主要的治疗手段。2014年，欧洲临床微生物与感染性疾病学会(European Society Clinical Microbiology Infectious Diseases, ESCMID)与欧洲医学真菌学联盟(European Confederation of Medical Mycology, ECMM)联合发布的指南提出，推荐使用伊曲康唑联合特比萘芬作为皮炎外瓶霉所致系统性感染的抗真菌治疗方案[72]。本研究中54例患者接受了至少1种系统性抗真菌药物治疗，其中29例(53.70%，29/54)患者单独或联合使用两性霉素B治疗，死亡率为44.83%(13/29)，同时仅有19例(35.19%，19/54)患者采用伊曲康唑治疗，死亡率为26.32%(5/19)。与指南不同的是，该研究中最常用的抗真菌药物为两性霉素B，可能的原因为指南发布较晚，同时皮炎外瓶霉感染早期诊断较为困难，而两性霉素B由于抗菌谱较广，临床常被用于经验性抗真菌治疗。此外，61例患者的总体病死率为37.70%(23/61)，33例单纯接受系统性抗真菌药物治疗的患者死亡9例(27.27%,9/33)， 21例抗真菌药物联合手术治疗的患者死亡11例(52.38%，11/21)，抗真菌药物联合手术治疗患者死亡率较高的原因可能与患者基础状况较差有关。

通过回顾全球近30年已报道的皮炎外瓶霉感染病例，我们发现该菌在不同地域、不同人群、不同时间流行病学特征有显著差异，且近年来发病率有明显增高的趋势。由于皮炎外瓶霉系统感染病例的临床表现缺乏特异性，病死率较高，临床一线工作与真菌实验室需要紧密协作，争取早期明确诊断。