胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤内镜检查与临床病理诊断研究

符婕明

（广西壮族自治区钦州市第一人民医院病理科 广西 钦州 535000）

胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤是临床中最常见、累及范围较广的淋巴结外边缘区淋巴瘤，近年来发病率上升。与其他恶性肿瘤相比，MALT的临床进展缓慢，生存率高。MALT患者的临床特征通常是非特异性的，通常表现为腹痛、呕吐、体重减轻等。MALT 具有多种内镜特征，如肿块形成性肿瘤、弥漫性浸润性病变等。病理组织学改变见中心细胞样淋巴细胞弥漫浸润粘膜及固有层[1-2]。然而，胃MALT病变不典型，易与胃癌及胃炎在大体形态上难以鉴别，易误诊。基于此，本研究旨在探讨在上消化道内窥镜检查中MALT 的内镜下检查结果以及病理诊断，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次试验选取我院2018 年6 月—2019 年6 月的本院可疑MALT 患者60 例，随机分为对照、观察组，入选患者的年龄40 ～70 岁，平均年龄（55.34±15.38）岁，病程6 ～15 个月，平均（7.12±1.43）个月，男、女占比是37:23。上述患者基线资料显示P＜0.05，无显著性。临床表现为腹痛，腹胀等。

1.2 方法

两组患者均行内镜检查，在内镜检查中，用活检钳从任何看似异常的病变处取样活检。病变的内镜表现分为浅表性、息肉样、皱襞增厚或溃疡性，而浅表型根据先前的研究进一步分为多结节性、多灶性萎缩或糜烂。

两组均行HP 感染状况检测：通过组织学、快速尿素酶测试（CLO test、Delta West）和C-尿素呼气试验。

所有标本经10%福尔马林固定，石蜡包埋，连续切片，HE 染色，并做免疫组织化学染色（Envision 二步法），选用标记抗体CD3、CD20、CD10、BCL6、CD79a、CyclinD1、KI-67 和细胞角蛋白。所有抗体及试剂均购自迈新公司。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 21.0 统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用（）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病变的内镜分为（1）浅表型：粘膜粗糙不平伴浅表糜烂，胃壁弹性稍差。（2）结节型或息肉型：散在多个大小不等结节或息肉，圆形或卵圆形，表面不平伴有糜烂。（3）溃疡型。

2.2病理大体形态：活检组织1粒至多粒，均为灰白色，直径0.1 ～0.2cm。

2.3 光镜形态：MALT 镜下形态改变大致相同，粘膜层及固有层內见多量中心细胞样淋巴细胞（小B 细胞）弥漫浸润，包括边缘区细胞、单核样B 细胞、小淋巴细胞，肿瘤细胞核膜不规则，多数可见淋巴上皮病变（指由三个或三个以上肿瘤性边缘区细胞在腺体内聚集成团，导致上皮破坏）。病变位于反应性淋巴滤泡的边缘区，并扩展到滤泡间区，甚至浸润淋巴滤泡（共12 例，占20%）。胃溃疡及胃炎镜下表现为胃粘膜上皮糜烂及溃疡，固有层內淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，小血管增生，局部淋巴滤泡增生，部分病例可见浸润腺上皮，但不会破坏腺上皮结构（共33 例，占55%）。胃癌表现为异常上皮细胞浸润胃粘膜及固有层（共15 例，占25%）。

2.4 免疫组化 MALT 异常淋巴细胞表达CD20、CD79a，不表达CD3、CD10、BCL6、CyclinD1，Ki-67 低表达。胃炎及胃溃疡反应性淋巴细胞部分表达CD20、CD79a、CD3、CD10、BCL6，不表达CyclinD1，Ki-67 滤泡高表达、滤泡间区低表达。胃癌的癌细胞表达细胞角蛋白。

2.5 图a 所展示的是隆起糜烂型病变，内镜显示下可见散发、多发处隆起糜烂型病灶，患者的的胃黏膜存在显著肿胀情况，胃窦、胃体同样肿胀明显。图b 所展示的是肿瘤细胞侵犯粘膜上皮形成“淋巴上皮病变”（HE，低倍放大）；免疫化学与病理学组织学特点显示，患者病变类型大多为淋巴上皮病变（图b），肿瘤细胞大多为中型、小型，细胞质呈现透明或浅色态，细胞核形态不规则，且多数容易浸润上皮组织，损害其组织结构。

2.6 Hp 感染情况：通过组织学、快速尿素酶测试（CLO test、Delta West）和C-尿素呼气试验（三者中有一者阳性，视为阳性）呈阳性者为24 例，占比40%；其中内镜疑为MALT 且HP 感染阳性，经病理诊断为MALT 为14 例，占MALT 总病例70%，准确率为70%。

2.7 内镜结合HP 感染及病理诊断结果：内镜检查结合病理检查结果显示胃MALT 患者12 例，占比20%；胃部溃疡及胃炎33 例，占比55%；胃癌15 例，占比25%；准确率为20%。经病理检查结果证实内镜联合HP 感染阳性检测诊断准确率为70%。

3 讨论

MALT 是恶性淋巴瘤的主要类型，多发生于胃。虽然原发性胃淋巴瘤仅占胃恶性肿瘤的3%-5%，但胃MALT 淋巴瘤却占淋巴瘤病例的近一半。MALT 淋巴瘤本质上是惰性的，对根除幽门螺杆菌表现出良好的反应，在大多数情况下预后良好[3]。与其他恶性肿瘤相比，MALT 淋巴瘤的特点是病程缓慢，生存率高。根据非胃壁淋巴结外淋巴瘤患者的回顾性研究显示，5 年总生存率（OS）为90%[4-6]。

胃MALT 淋巴瘤的临床特征通常是非特异性的，通常表现为腹痛、呕吐、体重减轻等，而如阻塞，穿孔，或出血等并发症情况则很少出现；消化内镜下形态：可见粘膜糜烂、息肉、溃疡、结节、胃壁增厚、浸润型病变。病理组织特点：致密的肿瘤淋巴组织浸润占据固有层并伴有显著的淋巴上皮病变形成，破坏腺上皮，在腺体组织内散在或簇状分布。肿瘤细胞以小-中等大小细胞为主，似滤泡中心细胞样细胞，有时可出现浆细胞分化。病变位于反应性淋巴滤泡的边缘区，并扩展到滤泡间区，甚至浸润淋巴滤泡。免疫组化显示肿瘤细胞表达CD20、CD79a，不表达CD3、CD10、BCL6、CyclinD1，Ki-67 低表达。

胃MALT 淋巴瘤与幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，HP）感染关系密切，有研究报告表明，慢性HP 感染可引起持久的抗原刺激，导致淋巴细胞增殖[7，8]。这种单克隆增殖可演变为MALT淋巴瘤，且这种粘附通常发生在息肉上，早期局限于胃粘膜。随着病情的发展，MALT 淋巴瘤可能侵犯肌层和浆膜；到了晚期，它可以穿透胃壁，扩散到淋巴结，并引起远处转移。因此HP 根除治疗是胃MALT 淋巴瘤的首选治疗方法，尤其是早期胃癌。根据国家综合癌症网络（NCCN）指南，尽管抗生素耐药性不断增加，但以质子泵抑制剂（PPI）、克拉霉素为基础的阿莫西林或甲硝唑联合治疗10 至14 天仍然是胃MALT 淋巴瘤的一线治疗方案[9，10]。

本次研究结果显示，内镜经病理诊断准确率为20%，而内镜联合HP 感染阳性检测经病理诊断准确率达70%。因此，综合应用病理学诊断、内镜检查及HP 感染是提高MALT 诊断准确率的重要措施。

综上所述，MALT 的诊断应采取内镜检查联合病理学诊断、HP 感染检测进行确诊，以提升诊断准确率。