超声引导腰方肌阻滞用于腹腔镜子宫切除术的改良效果

钟明强，曲著勇，王金英

（1 潍坊医学院附属诸城市人民医院麻醉科 山东 潍坊 262200）

（2 诸城市妇幼保健院麻醉科 山东 潍坊 262200）

腹腔镜子宫切除术具有创伤小，恢复快，住院时间短，术后并发症少等优点，成为现在临床普遍应用的一种子宫切除方式。腹腔镜手术通常采用全身麻醉的方式，然而单纯全麻术中需要使用大量麻醉性镇痛药，增加了恶心呕吐、苏醒延迟等并发症发生率。近年来，随着超声技术在麻醉中的广泛应用，超声引导区域阻滞技术备受青睐。区域阻滞复合全身麻醉因具有减少术中术后镇痛药用量，减轻麻醉不良反应等优点越来越多应用于临床。腰方肌阻滞(QLB)是一种新的区域阻滞技术，可为腹部手术提供良好的术中、术后镇痛，且镇痛效果好，持续时间长[1，2]。本研究拟评价QLB 用于腹腔镜子宫切除术患者的改良效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2019 年5—12 月择期全身麻醉下行腹腔镜子宫切除术患者60 例，随机分为全麻复合腰方肌阻滞组(Q 组)和单纯全麻组（C 组），每组30 例。纳入标准：美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄40 ～64 岁，体重指数18.5 ～27 kg/m2。排除标准：有阿片类药物耐受史、罗哌卡因过敏史、穿刺部位感染患者及言语沟通障碍患者。本研究经本院医学伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。Q 组患者平均年龄（53±5）岁，平均体重（65±7）Kg，平均手术时间（94±9）min；C 组患者平均年龄（52±5）岁，平均体重（66±6）Kg，平均手术时间（92±8）min。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

患者入室后监测血压、心电图和脉搏血氧饱和度，建立静脉通路，麻醉方法为全身麻醉。Q 组患者麻醉前在超声引导下行双侧QLB,C 组直接全麻。患者预充氧后，静脉注射咪达唑仑0.1 mg/Kg，丙泊酚2.5 mg/Kg,芬太尼4 μg/Kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/Kg 行麻醉诱导。患者意识丧失后插入钢丝气管导管机械通气。静脉持续输注丙泊酚4 ～12 mg/kg·h,瑞芬太尼0.1 ～0.3 μg/kg·min和顺苯磺酸阿曲库铵1 ～2 μg/kg·min 维持麻醉。术中根据BIS 值调整丙泊酚和瑞芬太尼用量，维持BIS 值45 ～60 之间。缝皮时停用丙泊酚和瑞芬太尼。待患者恢复自主呼吸，意识清楚，达拔管指征后拔除气管导管，入麻醉恢复室。

QLB 的操作方法：患者平卧，消毒、铺巾、套无菌探头保护套。采用低频凸振探头，置于髂嵴和肋缘之间，垂直腋中线，辨别腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌。探头向背后滑动直至清晰显示“三叶草”结构（L4 横突、腰方肌、腰大肌、竖脊肌）。采用平面内技术，进针方向由前外侧向后内侧，针尖到达腰方肌后侧、竖脊肌外侧缘处，注入2 ml 生理盐水，确认针尖位置，回抽无血、无气后注入0.375%罗哌卡因20 ml。用同样方法完成对侧阻滞。

1.3 观察指标

记录两组患者麻醉诱导前（T1）、切皮时（T2）、建立气腹时（T3）、拔出气管导管时（T4）、出室时（T5）平均动脉压（MAP）；记录患者术中瑞芬太尼用量、自主呼吸恢复时间、气管导管拔出时间、出室时Steward 苏醒评分。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 21.0 统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用（）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学的比较

两组患者麻醉诱导前（T1）M A P 差异无统计学意义（P＞0.05），Q 组患者T2、T3、T4、T5 各时点MAP均较C 组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者血流动力学的比较（±s）

表1 两组患者血流动力学的比较（±s）

指标MAP(mmHg) n T1 T2 Q 组 30 90.8±8.3 77.6±7.0 C 组 30 90.2±7.9 83.0±5.9 P＞0.05 ＜0.05

续表1

2.2 两组患者瑞芬太尼用量、自主呼吸恢复时间、气管导管拔出时间、Steward 苏醒评分的比较

Q 组患者术中瑞芬太尼用量较C 组少，差异有统计学意义（P＜0.05），自主呼吸恢复时间及气管导管拔出时间较C 组缩短，有统计学差异（P＜0.05），两组患者Steward 苏醒评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者瑞芬太尼用量、自主呼吸恢复时间、气管导管拔出时间、Steward 苏醒评分的比较（±s）

表2 两组患者瑞芬太尼用量、自主呼吸恢复时间、气管导管拔出时间、Steward 苏醒评分的比较（±s）

组别 n 瑞芬太尼用量(μg) 自主呼吸恢复时间(min)Q 组 30 901±123 5.3±1.9 C 组 30 1263±143 8.4±2.4 P＜0.05 ＜0.05

续表2

3 讨论

在腹腔镜手术中，二氧化碳气腹、头低脚高位以及手术引起的应激反应，均可导致患者术中出现循环系统的剧烈波动，易引起心脑血管意外等并发症的发生。QLB可阻断腹壁的感觉神经，抑制腹壁切口疼；同时局麻药向胸椎旁间隙扩散，形成间接的椎旁阻滞[3]，抑制腹腔内伤害性刺激的传导，减轻非手术部位疼痛。本研究Q组患者T2、T3、T4、T5 各时点MAP 均较C 组低，说明QLB 复合全身麻醉能为腹腔镜子宫切除术患者提供良好的麻醉效果，使血流动力学更稳定。

超前镇痛可防止或抑制外周和中枢敏化，减轻患者疼痛，从而减少全身麻醉药物用量[4]。本研究采用超前镇痛模式，早期施行双侧QLB。结果显示，与C 组比较，Q 组患者术中瑞芬太尼用量减少，患者苏醒快，术终自主呼吸恢复时间和气管导管拔出时间明显缩短。研究结果表明术前QLB 可减少腹腔镜子宫切除术患者术中阿片类药物用量。

QLB 根据注药部位的不同分为前路、外侧路、后路及肌肉内注射四种入路[5]。后路QLB 注药位置位于腰方肌的后侧、竖脊肌的外侧缘，该方法较其他入路注药位置更浅表，超声显像更清晰，且针尖与腹膜之间隔着腰方肌，操作更安全[6]。超声可以明确穿刺部位周边神经、血管及肌肉的毗邻位置及相互关系，定位更加直观和准确。本研究采用后路QLB，实施超声引导穿刺技术，实时观察进针方向，不仅提高了阻滞成功率，而且减少了穿刺相关并发症。本研究Q 组患者均未出现误入血管、穿刺部位血肿、感染等并发症，结果与Junichi Ishio[7]等研究结果一致，提示超声引导QLB 可安全应用于腹腔镜子宫切除术。

综上所述，超声引导下腰方肌阻滞用于腹腔镜子宫切除术患者，可以减少术中阿片类药物用量，减轻手术应激反应，值得在临床推广应用。