经皮颈椎后路内镜技术治疗单节段不完全性无骨折脱位型颈脊髓损伤的疗效分析

沈 祥，李成存，张 洋，孙印明，王文强

扬州洪泉医院脊柱骨科，江苏 扬州 225000

无骨折脱位型颈脊髓损伤（spinal cord injury without radiographic abnormality，SCIWORA）是一种特殊类型的脊髓损伤，分为完全性及不完全性，主要表现为外伤后存在颈部脊髓损伤的临床表现，而无颈椎骨折及脱位的影像学表现［1］。Pang 等［2］于1989年发现SCIWORA 最早存在于儿童颈部损伤中，随后越来越多的报道发现该损伤亦存在于成年人颈部损伤中，且发生率约为9%～14%［3］。研究显示颈椎退行性病变与SCIWORA 具有相关性，是SCIWORA 的重要病理基础［4-5］。颈椎SCIWORA 的治疗方法包括保守治疗及手术治疗，随着对SCIWORA 损伤机制的认识和手术技术的发展，越来越多的患者接受手术治疗。以往治疗SCIWORA的手术方式主要包括颈前路髓核摘除植骨融合术（anterior cervical discectomy fusion，ACDF）、颈前路椎体次全切除植骨融合术（anterior cervical corpectomy fusion，ACCF）及颈后路单开门椎管扩大减压术，此类手术疗效确切且融合率高，但也存在相关并发症，包括术区出血、气管压迫、吞咽困难、邻近节段退变及假关节形成等［7］。

近年来，随着微创理念的出现及发展，脊柱内窥镜技术逐渐成为人们关注的重点，其中经后路颈椎全内镜下椎间盘切除术（posterior percutaneous endoscopic cervical discectomy，PPECD）于2007年由Ruetten［8］首创并应用于临床，并逐渐应用于临床中。PPECD 手术通过磨除部分关节突、椎板及黄韧带，取出突出椎间盘，即可去除压迫又能起到减压作用［9］，同时该术式因减少颈椎附近肌肉韧带的损伤，可降低传统颈椎手术的相关并发症发生率。已有研究显示PPECD 技术在治疗颈椎间盘突出中具有良好的疗效［10］，而该技术是否可应用于SCIWORA的手术治疗，并且其疗效如何尚无临床研究。本研究对2017年—2019年间于本院行PPECD 手术治疗不完全性SCIWORA 患者的术后疗效及并发症进行研究，并与同期行ACDF 治疗的不完全性SCIWORD患者进行对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取扬州洪泉医院脊柱骨科2017年1月—2019年12月期间收治的不完全性SCIWORA 患者共51例作为研究对象，其中交通急刹车伤10例、骑车跌落伤21例、高处坠落伤8例、运动损伤5例、其他生活损伤7例，伤后表现为脊髓中央综合管综合征24例，脊髓前侧综合征12例，Brown-Sequard综合征13例，脊髓后部损伤2例。根据随机数分组法将所有研究对象分为观察组（行PPECD 手术）及对照组（行ACDF 手术），其中观察组男13例，女8例，共21例，年龄31～75岁，平均（52.76±18.96）岁，手术节段C4/5 7例、C5/6 9例、C6/7 5例；对照组男19例，女11例，共30例，手术节段C4/5 10例、C5/6 13例、C6/77例，年龄35～76 岁，年龄（53.73±15.24）岁；将两组患者年龄、性别、损伤类型、致伤因素及手术节段进行对比，结果均无统计学差异（P>0.05）。所有患者对本研究均知情同意并签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会同意并批准。

纳入标准：（1）有明确的外伤史。（2）既往存在或不存在颈椎退行性病变，未入院行正规治疗。（3）临床表现、查体符合不完全性SCIWORA 者，且为单节段损伤患者。（4）影像学表现。①X 线检查：有颈椎生理曲度异常、椎间隙变窄及椎体边缘骨赘形成等表现；②CT检查：有黄韧带骨化、后纵韧带骨化及黄韧带狭窄等表现；③MRI 检查：有椎间盘突出、黄韧带肥厚、脊髓水肿出血及终板软骨退变等表现。（5）患者及家属知情同意并签署知情同意书者。（6）经术前评估及检查患者可耐受手术治疗者。排除标准：（1）影像学检查证实合并有骨折或脱位者；（2）合并其他部位及重要脏器损伤者；（3）开放性颈部损伤或合并其他部位开放性损伤者；（4）患有严重基础疾病或感染性疾病无法耐受麻醉及手术者；（5）合并脊髓感染及占位性病变者。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前治疗

所有患者入院后颈托固定颈椎，根据患者受伤情况适量予以波尼松龙冲击+小剂量维持+甘露醇脱水治疗3 d，期间完善颈椎三维CT 检查、颈椎MRI检查、颈椎X正侧位片及骨密度检查。

1.2.2 手术方式

（1）对照组：气管插管全身麻醉后，患者取仰卧位，颈椎自然后伸位，移动C 臂机定位，颈前部做长约5 cm 横行切口，逐层显露直达椎前，切除损伤节段椎间盘及上下终板软骨，安装植入自体骨组织的融合器，邻近上下椎体行锁定板螺钉内固定，彻底止血，C 臂机透视满意后放置引流，常规缝合切口。

（2）观察组：气管插管全身麻醉后，患者取俯卧位，颈椎稍屈曲，固定头部，胶带固定双侧肩部，常规消毒铺巾，C 臂机透视下定位针定位手术节段，做颈椎后侧长约1 cm 手术切口，建立内镜工作通道；由手术节段上下关节突内侧面（V 点）开始，3 mm 磨钻打孔，根据术中所见适当扩大磨除上下椎板，进入椎间孔，咬除黄韧带，暴露脊髓神经根，探查髓核组织，咬除髓核髓核，内镜下见硬膜囊充分减压，双极电凝充分止血，撤出器械及通道，全层缝合切口，典型病例及术中透视见图1。

图1 患者，男，55岁，车祸外伤致无骨折脱位型颈部脊髓损伤，行颈4/5后路全内镜下椎管扩大减压术+椎间盘摘除术治疗Fig 1 Male，55 years old，cervical spinal cord injury without radiographic abnormality caused by traffic accident，treated with cervical 4/5 PPECD

1.2.3 术后处理

术后常规脱水消肿营养神经治疗3 d，所有手术患者术后12 h 下床活动，术后3 d 出院，佩戴颈托1个月，术后3个月避免劳动及锻炼。

1.3 观察指标

1.3.1 术中指标

对比两组患者手术时间、术中透视次数及术中出血量，并对两组指标进行对比。

1.3.2 临床疗效指标

（1）颈部及上肢疼痛VAS评分：记录术前、术后3 d 及术后3个月疼痛VAS评分，将术后3 d 及术后3月分别与术前进行对比，并行两组间对比；（2）颈部脊髓损伤JOA评分：记录术前、术后3 d 及术后3个月JOA评分，将术后3 d及术后3个月分别与术前进行对比，并行两组间对比；（3）术后3个月颈椎Cobb 角：术后3个月行颈椎正侧位X 片检查，测定C2 下终板和C7 下终板的夹角度数，记为颈椎Cobb角，并行组间对比；（4）颈椎屈伸活动度（ROM）：两组患者术前和术后3个月行颈椎正侧位X 线检查，根据Penning 法测定颈椎屈伸活动度；（5）术后并发症发生率：包括切口感染、切口水肿、硬膜外血肿及神经硬膜损伤的发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 18.0统计软件对所有数据进行处理。计量资料以±s表示，组间比较采用两样本t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用卡方检验。结果以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中指标对比结果

两组患者对比手术时间无统计学差异（P>0.05），术中透视次数及术中出血量两组对比差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者术中指标对比结果Tab.1 Comparison of intraoperative indexes between two groups

2.2 临床疗效指标对比结果

两组术前VAS、JOA 对比无统计学差异（P>0.05），术后3 d 及术后3个月VAS评分及JOA评分均较术前好转（P<0.001），而组间对比差异无统计学意义（P>0.05），见表2。两组患者术前颈椎Cobb 角和ROM 均差异无统计学意义（P>0.05），术后3个月颈椎Cobb 角及ROM 均较术前好转（P<0.001）。术后3个月两组间对比颈椎Cobb角及颈椎ROM，观察组均较对照组改善更明显，其中Cobb 角大于对照组，ROM大于对照组，见表3。

表2 两组患者术前术后VAS评分及JOA评分对比结果Tab.2 Comparison of VAS and JOA scores between two groups

表3 两组患者术前术后Cobb角及ROM对比结果Tab.3 Comparison of Cobb angel and ROM between two groups

2.3 术后并发症发生率对比结果

观察组术后3个月内均未见切口感染、切口水肿、硬膜外血肿及神经硬膜损伤并发症发生；对照组中术后3个月内见1例切口感染（3.33%），3例切口水肿并发症发生率10.00%。

3 讨论

对SCIWORA 保守治疗及手术治疗选择仍无定论，选择保守治疗者认为SCIWORA 为瞬间的动态损伤，而损伤后颈髓则处于静态稳定状态，伤后短时间内予以颈部制动、神经脱水、营养神经或大剂量激素冲击治疗可不同程度缓解颈部脊髓的继发损伤［11］，但研究显示保守治疗易出现脊髓功能停滞甚至功能倒退现象，原因可能与脊髓仍持续存在牵制或颈椎稳定性失衡有关［9］。因此，更多观点认为手术治疗SCIWORA 效果更佳［12］。现阶段仍以前路手术为主要手术方式，前路手术可在直视下解除颈髓前方压迫［13］，后路手术则通过扩大椎管，达到间接减压效果［14］。然而，不论前路或后路手术，均为开放性术式，可有不同的并发症发生，前路手术包括损伤动静脉、损伤神经、术后血肿压迫、窒息和吞咽困难等并发症［15］；后路手术则需剥除颈后部肌肉筋膜组织、切除椎板，破坏颈椎生理稳定性及椎管形态。本研究中前路手术术后出现切口感染1例、切口水肿3例，考虑与术中出血量较多相关。

近年来随着脊柱内镜技术的发展，颈椎内镜技术也被应用于脊柱外科领域。Adamson［16］于2001年首次将颈椎内镜技术应用于治疗脊髓型颈椎病，并报道该手术具有术后疗效佳、手术创伤小、术后恢复快等优点。Ruetten［5］于2007年提出PPECD 技术，并将该技术广泛应用于临床；楚磊等［17］于2014年于国内首次报道通过应用PPECD 技术治疗脊髓型颈椎病患者，在术后随访中临床疗效可、未出现严重并发症。因此，PPECD 技术可应用于合并椎间盘压迫或椎管狭窄的脊髓损伤中。本研究应用PPECD技术治疗单节段SCIWORA 患者，手术均顺利完成，术后3个月患者颈部和上肢VAS评分、JOA评分均较术前明显好转，与同时期行颈椎前路手术患者对比无明显统计学差异，说明PPECD 技术具有与ACDF 技术同样良好的临床疗效。但在同样的手术时间中（P>0.05），观察组较对照组术中出血量更少（P<0.05）、手术切口更小，因PPECD 技术可在内镜下放大视野、清晰辨别出血点并应用射频准确止血，因此，PPECD 技术具有出血量少、术后恢复更快等优点。刘国萍等［18］将颈椎内镜技术应用于治疗颈椎椎间孔狭窄，术后末次随访时发现颈椎活动度及椎间隙高度较术前无明显差异，且无1例出现术后颈椎失稳。同时有报道PPECD 术后颈椎Cobb 角及ROM 均较术前有所改善，但较传统手术相比活动度改善较差［19］。在本研究中观察组与对照组相比，术后3月颈椎Cobb角及颈椎ROM均有统计学差异，其中颈椎Cobb 角大于对照组，ROM 同样优于对照组，考虑其原因在于PPECD 技术通过建立工作通道找到减压部位，无须剥离椎旁肌肉及软组织，有效保护了颈椎的生理结构，在充分减压的同时，避免手术节段融合的发生，保留了颈椎的活动度，但PPECD 术后远期颈椎Cobb角及ROM 是否恢复更佳仍需更多病例及更长时间随访研究。

PPECD 技术也存在一定的并发症及缺点，报道显示脊柱内镜技术并发症主要有神经硬膜损伤、术后感觉异常、髓核组织残留及术后复发等，其中最常见并发症为神经硬膜损伤［20-21］。Su［22］发现传统内镜下颈椎椎管成形术仍可造成颈椎后方不稳定，增加了脊髓损伤的风险。秦光华等［23］对传统颈椎内镜技术进行改良，通过重建颈后肌棘突附着点，维持颈椎后部稳定性。尽管本组中术后3个月内未见1例明显术后并发症发生者，而术中透视次数明显高于对照组（P<0.05），因此，笔者认为需注意以下几个方面。（1）术前结合患者颈椎三维CT、颈椎正侧位X 片及颈椎MRI 检查，了解患者颈椎形态及个体特殊性，大致确定穿刺点、穿刺角度及深度，减少术中透视次数；（2）术者需熟练掌握颈椎开放手术术式、熟悉颈椎解剖结构、具有非常熟练镜下操作及磨钻技术，避免神经硬膜的损伤；（3）术前严重把握手术指征，对中央型椎间盘突出脊髓压迫及多节段脊髓压迫患者，仍首先考虑开放手术治疗，避免术后疗效不佳；（4）对于椎间孔特别狭者，可适当扩大减压空间，但切忌粗暴操作，对于神经根粘连严重者可单独行骨性减压，避免暴露神经根时增加神经包膜损伤风险；（5）精确寻找出血点，充分止血，避免术后出血及皮下血肿形成。

综上所述，PPECD 技术在治疗SCIWORA 中具有与ACDF 相当的近期临床疗效，且术后颈椎Cobb角及活动度均得到改善，但PPECD 技术术中出血量更少、术后颈椎Cobb角、颈椎活动度恢复更好、术后并发症出现更少，是治疗SCIWORA 更加安全有效的手术方式。本研究不足之处在于该技术开展时间不长，病例数相对较少，该技术远期临床疗效及并发症发生率仍需有待研究。