药师对临床不合理用药的药学干预探讨

郭秀峰，韩培文，周鲲

（1.青海省西宁市妇幼保健计划生育服务中心，青海 西宁；2.青海省红十字医院 临床药学室，青海 西宁）

0 引言

合理用药对于患者疾病控制、预后质量甚至于健康生命均有直接影响，有相关调查提示了当前到院诊治而出现死亡事件的患者群体中，有接近30%比例死因在于不合理用药（Unreasonable Medication）[1]，而不是疾病自身所导致。当前我国对于医院的合理用药保持高度重视，随着药物不断开发、用药方式的变化以及疾病交叉等因素影响，大部分医院的不合理用药情况并不少见，甚至出现逐渐升高的趋势。为了确保医院能够充分发挥治病救人的服务职能，让医院稳定的踏上可持续发展道路，本院自2018年来展开药师对临床不合理用药的药物干预的管理活动，在充分考虑到本院实际情况并参考相关管理文献研究后，让临床药师对用药干预采取循证药学理念，循证医学是一种重视结合权威研究证据以及临床经验进行医疗决策的新理念，而循证药学（Evidencebased Pharmacy）是其中的一个重要分支，侧重于临床用药服务，在指导临床合理用药、提高用药效果等方面均具有重要作用，现将本院展开药师临床用药药物干预管理前后相关数据进行整理后报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院自2018年始在临床用药管理中展开药师药学干预，分别在2017年及2018年两种药学干预管理患者群体中随机各抽取200例，并前后将其设为对照组与观察组。对照组中男性106例，女性94例；年龄在45～87岁，平均（64.51±7.51）岁；收治患者群体中84例有高血压、56例有糖尿病、38例有慢性肾炎、22例有肝硬化。观察组中男性110例，女性90例；年龄在47～88岁，平均（65.13±7.49）岁；收治患者群体中86例有高血压、58例有糖尿病、36例有慢性肾炎、20例有肝硬化。两组纳入研究患者关于科室来源、针对治疗疾病种类及药物种类等输入统计学软件处理后提示并无显著差异（P＞0.05），可作为对照研究数据来源。

1.2 管理方法

2017年间200例患者接受传统药物干预管理手段指导。

2018年间200例患者接受针对性药学干预管理，在进行干预前严格按照《医院处方点评管理规范》《抗菌药物临床应用指导原则》[2]作为点评指导框架。最终确定对药物开具处方的审核方式如下：对处方药物进行调剂之前根据“四查十对”原则进行审核。处方合格之后才能够对药品进行调剂；如药师在审核后发现处方存在瑕疵的则与开具处方的临床医生进行联系并就其中问题做交涉，如得到合理解释则调剂药品，否则在协商之后对处方进行修改。

表1 展开针对性药师干预前后开具处方临床合理用药情况比较(n, %)

表2 展开针对性药师干预前后患者对治疗满意度评价情况比较(n, %)

表3 展开针对性药师干预前后临床不合理用药情况比较(n, %)

1.3 观察指标

对临床用药开具处方瑕疵定义归类如下：①处方当中存在书写不规范、内容缺失、药物使用方法或者剂量失误、药物使用剂量超过1周用药总量、所涉及药物种类过多或者药物名称书写错误的，归类为不规范处方；②处方当中存在药物遴选不规范、药物联合使用不规范、有配伍禁忌情况或者重复用药等，归类为不适宜处方；③处方当中存在有无适应证用药情况、在没有正当理由之下开具超说明书药品或者是高价药品、无正当理由之下开具药理作用相同的药物，归类为超常处方。

为患者在疗程后发放用药满意度调查问卷，患者均自主完成填写调查，内容有满意、一般、不满意。

比较两组患者在用药过程中存在的不合理现象，定义如下：医嘱不合理、反复用药、用药未遵循适应证、滥用抗菌药物。

1.4 统计学方法

采用统计学软件程序20.0（Statistical Products and Services Solutions 20.0, SPSS 20.0）处理此次研究数据，计数资料由卡方检测，输出显示为率（%）；计量资料使用t检测，以（）的形式描述，P＜0.05说明计数/计量数据间差异大，有统计学意义。

2 结果

2.1 处方不合理

观察组处方当中关于不规范处方、用药不适宜处方及超常处方情况均显著低于对照组（P＜0.05），详情请见表1。

2.2 满意度评价

观察组患者对自身药物治疗服务满意度评价显著高于对照组患者评价（P＜0.05），详情请见表2。

2.3 不合理用药

观察组患者用药期间各种不合理现象发生例数显著低于对照组患者（P＜0.05），详情请见表 3。

3 讨论

3.1 循证医学药学干预

临床药师依据循证药学方法实施用药干预，具体包括[3-5]：①查找问题：多方面查找导致用药不合理的问题，结合日常查房、会诊记录、病历资料以及人员咨询等各个方面，分析临床用药过程中存在的问题，并做出详细记录。②搜集循证资料：利用知网、万方等数据库检索与上述问题相关的证据资料，同时结合临床药师工作经验、患者个体情况及其实际病情等，从中采集所需且合适的临床证据。③证据的应用与评价：在取得所需证据后，需充分利用病例讨论会、药学查房、书面资料等途径为临床医师及相关护理人员介绍循证药学的理念知识及实施方法，向临床医师反馈用药不合理的地方，并给出相应的解决措施，以优化用药方案、提高用药准确性、合理性。同时为患者讲述合理用药的重要作用，以争取患者配合，进一步发挥循证药学的干预作用。在开展循证药学干预后，需针对某个病例或用药问题展开跟踪随访，并对跟踪随访全过程进行详细记录，了解加强干预前后的用药情况，总结临床用药经验，从临床药效、安全性、药物经济学等多个方面评价循证药学实施效果，确保评估过程的客观、科学。

3.2 小结

传统临床多依赖药师经验、药物动力学及不良反应监测等进行用药和判断不良反应发生情况，对药学信息缺乏系统、全面的掌握，不仅较难对患者的转归与预后做出系统评价，同时也无法顺应当前日益复杂的新型药物治疗工作的需求[6]。

循证药学又称实证药学，是临床药师根据循证医学理念，有目的搜集、整理相关文献资料，严格评测各种药学研究成果，进而根据所获取的最佳药学证据，制定出的一种合理用药方案[7]。相关资料显示，将循证药学理念应用于临床用药工作中，能够更科学、准确地指导临床用药，减少不合理用药现象的发生，从根本上提高用药效果[8]。

综上所述，在临床用药中由药师遵循循证药学理念加以干预，能够进一步确保临床用药的合理性，在保障药效发挥的同时，减少不良反应的发生，但目前我国的循证药学服务仍处于起步阶段，缺乏多种评估系统，循证药学方法在临床用药工作中的开展仍需不断积累经验、汲取教训，以更好地促进医疗卫生机构药学事业的发展。