开颅夹闭与介入栓塞一期治疗双侧大脑中动脉动脉瘤

孙运帅，王诗良，李一星，张浩，郭锋，于建军(通信作者*)

(1.山东省潍坊医学院，山东 潍坊 261000；2.山东省临沂市人民医院，山东 临沂 276000)

0 引言

大脑中动脉动脉瘤约占全部颅内动脉瘤的20%。动脉瘤根据部位分为近端型、分叉部型和远端型，其中发生在分叉部型的发生率最高，约占82.6%。大脑中动脉动脉瘤破裂出血后致死率、致残率极高，目前对大脑中动脉动脉瘤破裂出血的治方式主要有两种，血管内介入栓塞和开颅夹闭，二者均是比较成熟、有效的治疗手段，各有优缺点。既往大脑中动脉动脉瘤更倾向于开颅夹闭手术，但对于部分双侧大脑中动脉动脉瘤患者，开颅手术无法一期治疗，此时介入治疗具有更大的优势，有时将二者结合可达到更好的治疗效果。本文回顾临沂市人民医院神经外科于2018年11月行开颅夹闭和介入栓塞一期治疗双侧大脑中动脉动脉瘤1例，现报道如下。

1 病例资料

患者女，70岁，因突发头晕伴有恶心呕吐2天入院，体格检查：神志清醒，急性病面容。双侧瞳孔等大，光反应存在，颈强直。颅脑CT检查：蛛网膜下腔出血(图1)。颅脑MRA检查：双侧大脑中动脉动脉瘤(图2)。完善相关检查后，考虑患者双侧大脑中动脉动脉瘤，伴蛛网膜下腔出血，不伴有颅内血肿，决定先行脑血管造影，如能行栓塞则一期栓塞治疗。造影显示双侧大脑中动脉动脉瘤，均位于M2起始部，右侧动脉瘤颈宽约5.50mm，瘤体6.16mm×5.43mm，形态不规则，伴子瘤(图3)；左侧动脉瘤颈宽2.55mm，瘤体大小5.80mm×5.39mm，呈葫芦状(图4)。分析患者的DSA发现：右侧动脉瘤栓塞难度大，很难保留血管，可行开颅夹闭，左侧动脉瘤可行栓塞治疗，结合患者入院时颅脑CT，判断右侧大脑中动脉动脉瘤为责任动脉瘤，先行右侧开颅手术，再行左侧栓塞。患者入手术室后取右额颞弧形切口开颅，术中分离显露右侧大脑中动脉M1及其M2分支，可见动脉瘤位于M2颞干起始部，呈不规则囊状，动脉瘤顶端可见破裂口，证实为责任动脉瘤(图5)。临时阻断M1段，仔细分离瘤颈，以两枚750动脉瘤夹夹闭瘤颈。撤除临时阻断夹(阻断12分钟)，查见载瘤动脉通畅，术中TCD探查显示M1、M2段颞支、额支血流均通畅。放置引流管1根，脑压下降良好，缝合硬膜，复位骨瓣，常规关颅。左侧采用双微管技术进行栓塞(图6)，术中输送Axium3D-Coil 4mm×12cm，成篮满意，经两条微导管输送弹簧圈数枚栓塞动脉瘤(Axium 3mm×8cm，SEDC 2mm×6cm，2mm×4cm×3，Axium 1.5mm×4cm×2)，造影显示动脉瘤致密栓塞，载瘤动脉显影良好(图7)，复查颅脑CT脑水肿不重(图8)，出院时格拉斯哥预后评分(GOS)5分，四肢肌力5级。患者术后7个月，因患者拒绝造影复查，行头颅CTA可见血管通畅，动脉瘤无复发(图9)。

2 讨论

目前颅内动脉瘤主要的治疗方法包括开颅夹闭术和血管内介入栓塞术，二者各有优劣。国际蛛网膜下腔出血动脉瘤实验(ISAT)结果证实了介入栓塞具有更低的并发症发生率，使得介入栓塞术成为大部分动脉瘤治疗的首选[1]。尤其是未破裂动脉瘤，介入治疗并发症发生率明显低于开颅夹闭治疗[2]。但对于大脑中动脉动脉瘤，开颅夹闭术治疗效果仍优于血管内介入栓塞术，主要是因为大脑中动脉供应重要的脑功能区，动脉瘤破裂后更容易造成严重的神经功能障碍，而且其相应区域的代偿血供较差，因此与其他部位的幕上动脉瘤相比，大脑中动脉动脉瘤破裂造成的结果更严重，预后效果更差。而且动脉瘤往往位于分叉部，支架置入难度大。随着显微操作技术及术中监测技术的进步，显微手术的并发症发生率较前也明显降低，因此许多学者把显微手术治疗作为大脑中动脉动脉瘤的首选治疗方法[3-4]。

图1 入院时颅脑CT显示蛛网膜下腔出血

图2 颅脑MRA显示双侧大脑中动脉动脉瘤

图3 右侧大脑中动脉动脉瘤，瘤颈宽约5.50mm，瘤体6.16mm×5.43mm。

图4 左侧大脑中动脉动脉瘤，左侧动脉瘤颈宽2.55mm，瘤体大小5.80mm×5.39mm。

图5 术中显示右侧大脑中动脉瘤顶端破裂口，为责任动脉瘤。

图6 左侧大脑中动脉动脉瘤内双微管到位。

图7 造影显示左侧大脑中动脉动脉瘤致密栓塞。

图8 复查颅脑CT显示出血未增加，脑水肿较轻。

图9 术后7个月复查CTA显示双侧大脑中动脉动脉瘤不再显影，载瘤动脉通畅。

本例患者是一例典型的大脑中动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血，但未形成颅内血肿，患者生命体征平稳，神志清醒，无明显神经功能缺损。但患者双侧大脑中动脉同时存在动脉瘤，且均形态不规则，最好的治疗方法是一次手术同时治疗，开颅手术较难实现，因此初步计划应用介入栓塞术一期栓塞双侧动脉瘤。根据DSA的检查结果，充分评估双侧大脑中动脉动脉瘤形态以及与载瘤动脉的关系，判断右侧大脑中动脉动脉瘤为责任动脉瘤，右侧动脉瘤累及M2起始部，瘤颈较宽，如果栓塞治疗必须行支架置入，但M2与M1存在较大角度，且M2起始部存在狭窄，支架置入难度大，术后缺血风险高，因此不适合栓塞治疗。左侧动脉瘤呈葫芦状，形态极不规则，存在破裂出血风险，需要同期治疗，在综合考虑后决定优先处理右侧责任动脉瘤，然后行左侧大脑中动脉动脉瘤介入栓塞术。

血管内介入栓塞治疗和显微手术夹闭治疗两种手术方案各有利弊。血管内介入栓塞治疗具有创伤小、痛苦小，术后患者恢复快以及住院周期短的优势，但有文献报道，介入栓塞治疗术后动脉瘤的闭塞率相对开颅夹闭要低，且远期动脉瘤的复发率要高，并且介入栓塞治疗费用相对较高，我国经济发展水平不同，这对患者的家庭经济承受能力来讲也是一种考验。显微手术夹闭治疗动脉瘤闭塞率明显高于介入栓塞，远期动脉瘤复发率低，并且能直观有效的夹闭动脉瘤，及时的清除蛛网膜下腔出血，减轻继发性脑血管痉挛，尤其是对于伴有颅内血肿的动脉瘤，具有明显的优势。缺点是开颅手术创伤比较大，术后病人恢复慢，住院周期往往比血管内介入栓塞的时间要长。有学者提出开颅夹闭术治疗未破裂的大脑中动脉动脉瘤优于血管内栓塞术[5]；也有学者提出无论是破裂或未破裂的大脑中动脉动脉瘤，开颅夹闭术和血管内栓塞术均能降低致残率和致死率，治疗方案需依据患者临床状态和动脉瘤形态综合决定[6]。本例患者动脉瘤多发，而且形态复杂，无论介入栓塞还是开颅夹闭均难以单独完美解决，而将二者结合使用，取得了满意的治疗效果。因此在临床治疗过程中，不应拘泥于技术的限制，应根据患者本身病变的特点，制定个体化的治疗策略，才是提高动脉瘤治疗效果的关键，而充分理解并熟练掌握两种治疗技术的精髓是制定合理临床决策的基础。

综上所述，血管内介入栓塞与开颅夹闭治疗大脑中动脉动脉瘤各有利弊，临床应用时应根据患者的实际病情选择最佳的手术方式。对于解剖结构复杂的动脉瘤，可以将两者结合，进而更好的指导临床治疗。