维持性血液透析患者睡眠质量的影响因素分析及抑郁情况分析

许曦，李相友，赵媛媛

(江汉大学医学院，湖北 武汉 430000)

0 引言

对于终末期肾病患者来说，透析是一个持续的挑战。肾脏病人接受肾脏替代治疗后，其生活质量已成为近年来肾脏疾病研究的重点，并且长时间的透析治疗可能使产生患者抑郁的心理应激反应。对于SAS发病机制的完整描述。读者可以参考Zoccali和其同事[2]的文献报道。长时间的抑郁状态会进一步导致患者的内分泌紊乱、睡眠质量进一步恶化。同时有研究[3]发现睡眠障碍会引起睡眠不足、白天功能紊乱等各种问题，从而进一步导致免疫力下降、心血管疾病风险增加等问题。透析人口的中位年龄在最近几十年稳步增长[4]，透析患者的生存周期越来越长。随着透析患者对生活质量要求的提高，解决睡眠障碍及心理健康问题已经成为急需解决的问题。本研究通过调查研究患者的睡眠质量、抑郁及患者的一般情况、生化指标之间的联系，为改善患者的睡眠质量和心理健康提供参考依据。

1 研究方法与研究对象

1.1 研究对象

本研究选择2019年11月至2019年12月于我院血液透析中心进行透析的100例患者为研究对象。纳入标准：(1)已进行3个月或3个月以上的血液透析治疗；(2)每周至少接受2次血液透析治疗；(3)患者能够自由独立进行语言沟通。排除标准：(1)存在严重基础疾病，例如急性左心衰、严重感染、肝硬化晚期；(2)在接受血液透析治疗之前有睡眠障碍及抑郁焦虑病史；(3)有严重视听障碍；(4)3个月内接受过大型外科手术。

1.2 问卷调查表

根据Tatyana Mollayeva等人[5]的研究显示匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)是一种非常良好的对睡眠质量进行自测的表格，具有高效度及高信度，可以较好的区分出失眠患者和非失眠患者，故选择该表指导患者进行睡眠质量自测。PSQI是一份自我评估的问卷，它评估一个月时间间隔内的睡眠质量和差异，并在睡眠质量和数量方面探讨临床重要的和患者相关的症状。PSQI量表分为七个子项目，每个子项目的得分范围都是0-3。每个项目的得分越高，代表患者该项目相应的睡眠障碍症状越严重。患者的心理健康的自测表采用的是国内使用度较高的抑郁自评表，该表在国内同样有较高的使用率，可以较好的自测抑郁程度[6]。通过自测分数，可以让临床医生直观的了解到患者的对于自身抑郁情况的主观判断。

1.3 过程

研究小组由2名管床医生和6名护士组成，调研人员在各血液透析中心治疗室内进行调查收集。在患者填写问卷期间，调研人员非常注意保护患者隐私，每个参与者被允许在30到45分钟内完成问卷调查，调研人员向病人提供了阅读理解方面的帮助。

1.4 统计学方法

将所有的数据根据病人的编号录入计算机中，数据缺失超过10%的被排除在最终分析之外。根据调查结果计算PSQI计分，按照计分将睡眠质量划分为四个等级，以这四个等级为自变量，患者的年龄、透析月龄、透析间期体重增加、各项生物指标及抑郁指数、焦虑指数等为因变量，用SPSS.22进行单因素方差分析。根据抑郁指数SDS计分，划分为四个等级分别是：0-52无抑郁组，53-62轻度抑郁组，63-72中度抑郁组，73以上重度抑郁组。以这四个等级为自变量，患者的年龄、透析月龄、透析间期体重增加，各项生物指标及PSQI、焦虑指数等为因变量，用SPSS.22进行单因素方差分析。进行单因素方差检验后，用Bonferroni法统计。根据刘贤臣等[7]人的研究发现PSQI临界值为7分时的敏感度为98.3%，特异性为90.3%。故进行二分类统计并且以PSQI＜7为非睡眠障碍组，PSQI≥7为睡眠障碍组。使用SPSS 22进行logistic回归分析。

2 统计结果

2.1 睡眠障碍及抑郁的基本情况

以SDS标准分正常上限参考值为53分，以标准总分≥53分作为抑郁症的诊断标准。本次100个研究对象中共检出抑郁症状患者有53人，抑郁症检出率达53%，其中轻度抑郁患者29人(29%)，中度抑郁患者18人(18%)，重度抑郁患者6人(6%)。PSQI问卷调查结果得分范围为2-19分，其中位数为9.0分。以PSQI＜7为非睡眠障碍组，PSQI≥7为睡眠障碍组，睡眠障碍者共计65人，睡眠障碍检出率为65%。

表3 维持性血液透析患者的各项生物指标分析

2.2 一般临床资料

年龄、收缩压、舒张压、透析月龄、透析间期体重增加在不同的睡眠质量情况下的平均值及标准差如下(表1)，均无统计学差异(P＞0.05)，故四个等级睡眠质量在年龄、透析月龄、透析间期体重增加中没有差异，睡眠情况对年龄、透析月龄、透析间期体重增加没有影响，但是睡眠质量一般组与非睡眠障碍组相比较，其结果在舒张压上具有显著差别，具有统计学意义(P＜0.05)。而且，收缩压、舒张压、年龄、透析月龄、透析间期体重增加在不同的抑郁程度下的平均值及标准差如下(表2)，表明不同的抑郁程度、舒张压和年龄的测试结果具有统计学意义(P＜0.05)。不同的抑郁程度在年龄、舒张压上有差异。另外透析月龄、透析体重增加值与其抑郁程度不具有明显差异(P＞0.05)。

2.3 生化数据分析结果

本次研究的所有临床血液数据均在透析之前采样所得。患者的所有生化指标如下表(表3，4)所示，以非睡眠障碍组作为对照组，将睡眠质量尚可组、睡眠质量一般组、睡眠质量很差组与非对照组进行比较，结果均无统计学差异(P＞0.05)。以非抑郁为对照组，轻度抑郁和重度抑郁在白蛋白、尿素氮、肌酐上均有差异(P＜0.05)。

2.4 维持性血液透析患者尿素氮清除率的统计结果

以患者尿素氮清除率(Urr)≥65%作为单次透析充分的标准，本次研究对象符合透析充分标准的患者共58人。以上述方式将睡眠、抑郁分别分成4组进行方差分析，结果如下(表5、表6)。以非睡眠障碍为对照组，其他组别分别与对照组比较尿素清除率(仅将Urr≥65%的患者数据纳入统计)均无统计学差异(P＞0.05)。以非抑郁为对照组，其他组别分别与对照组进行比较时，均具有统计学差异(P＜0.05)。

2.5 影响维持性血液透析患者睡眠质量的因素

从抽取的患者样本量来看(表7)，将睡眠质量一般、睡眠质量很组与睡眠质量很好分别进行比较，睡眠质量一般和睡眠质量较差的病人在抑郁上表现更加明显，有统计学意义(P＜0.01)。使用Logistic回归分析影响透析患者睡眠质量的因素，结果显示(如表8)：睡眠障碍的影响因素与性别无关(P＞0.05)，从数据分析结果可得知自测抑郁分数更高的血液透析患者的更容易出现睡眠障碍(P＜0.01)，也可以认为主观认为自身抑郁水平更高的血液透析患者发生睡眠障碍的概率是主观认为非抑郁的血液透析患者的7.457倍，即主观自测抑郁的患者具有更高的风险出现睡眠障碍，而主观自测非抑郁的患者发生睡眠障碍的可能更低。

表4 患者的各项生物指标分析

表5 尿素清除率因素分析

表6 尿素清除率因素分析

表7 患者的抑郁指数分析

表8 睡眠障碍因素Logistic回归分析

2.6 影响维持性血液透析患者抑郁的因素

患者的不同抑郁程度在各项睡眠情况统计如下(表9)，不同抑郁程度组在每一项评估睡眠质量子项目的数据对比无抑郁患者组均存在明显差异，且具有统计学意义(P＜0.01)。但因临床标准不统一，且此次研究样本容量较小，而且BUN、SCR、舒张压等无法进行二分类实验，仅仅使用logistic回归对年龄、性别、ALB三项进行分析，统计结果如下(表10)。结果显示抑郁的影响因素与性别无关，且从结果中可得出年龄≥60岁的血液透析患者发生抑郁的概率为＜60岁的血液透析患者的3.726倍，，ALB＞40g/L的患者发生抑郁的概率为ALB≤40g/L的患者的0.303倍，即年龄≥60岁的血液透析患者和白蛋白水平≤40g/L的血液透析患者出现抑郁的几率更高。

3 讨论

3.1 维持性血液透析患者睡眠情况的分析

睡眠的好坏严重影响了患者的生活质量，早期发现患者的睡眠障碍并改善睡眠质量对患者的病情有较好的帮助。Jung HH等[8]人的研究表明慢性肾衰竭患者发生睡眠障碍的可能高达40-80%，本次样本的透析患者睡眠障碍率患病率为65%，在之前相关报道的发病率范围内。根据调查，共有70%的患者反映夜间睡眠有碎片化趋势，表现为易醒、多梦、瘙痒、不宁腿综合症等。多数的调研患者在白天的透析治疗中会进行睡眠，这也可能导致患者夜间睡眠时间减少。根据Nancy KUTNER[9]的研究发现对比夜间睡眠6-7小时组，过多或者过少的夜间睡眠都可能导致透析患者的死亡风险增高。Masaya Yoshio[10]等人研究认为针对有不宁腿症状的透析患者，卡马西平的疗效比安眠药的临床疗效更明显。临床医疗工作者在发现透析患者出现睡眠障碍的同时伴有不宁腿综合症，可以考虑将卡马西平替代安眠药。本文无法区分睡眠和抑郁的因果关系，可以认为睡眠障碍是抑郁的原因，也可以认为睡眠障碍是抑郁发生的结果，两者相关系数为2.009。国内有相关研究表明一部分接受透析治疗的患者可能由于社会地位的变化、病情困扰、经济负担增大从而导致患者抑郁、失眠的症状。本研究中发现舒张压、收缩压、年龄、透析月龄、透析间期体重增加及生化指标等对睡眠障碍的影响并不显著，这与之前国内部分研究并不矛盾。因此，临床医护人员可以更多的关心患者的睡眠、抑郁及舒张压的情况，一旦有睡眠障碍情况，可以先考虑调整患者的降压药物，降低患者的血压，并给予患者更多的照顾和关心，密切观察患者的抑郁状态，可能减少患者睡眠障碍的发生率，提高患者的生活质量。

表9 患者的各项睡眠情况分析

表10 抑郁因素Logistic分析

3.2 维持性血液透析患者心里健康的变化

本研究在武汉地区调查，参加调研患者均为居住在武汉的居民。武汉是一个大城市，社会压力大，抑郁、焦虑的发生率也较高，在这里透析的患者经常因为病情、工作、社会地位等问题产生心理问题，而这类问题通常容易被医护人员忽视，尤其接受透析治疗的患者更加容易产生抑郁症状，例如性欲减退、饭量减少，易怒等症状。本研究发现抑郁和性别无关，这与Paulo Roberto Santos[11]研究结果一致，Paulo Roberto Santos发现男性透析患者和女性透析患者的抑郁症患病率相同，性别差异的缺乏可能是由于与透析带来的强大压力，它中和了在普通人群中出现的性别差异[12]。郭晓倩等人的研究[13]中发现，抑郁障碍与患者营养状态有明显相关性，而白蛋白是一个很好评估营养状态的指标。白蛋白是一种非酶类抗氧化剂，参与氧化应激过程，而在抑郁障碍患者中的白蛋白浓度偏低，低浓度的白蛋白患者通常抗氧化能力降低，更易出现抑郁障碍。表10发现，抑郁的患者存在明显的睡眠障碍、更低水平的白蛋白和更高的年龄。患者可能因为病情原因影响进食、缺乏锻炼甚至难以配合治疗，这些因素都可能导致患者白蛋白水平的降低，同时低蛋白血症的患者有更高的风险出现感染、并发症等，尽早发现并纠正白蛋白的水平对患者的抑郁情况有所改善，例如促进患者食欲，优质蛋白饮食并配合心理健康教育，减少抑郁的发生。同时医护人员应该给予高龄的透析患者更多的关心，注意观察他们的抑郁水平，每一次透析尽量充分，残留更少的毒素。

4 结论

本研究发现接受血液透析的患者睡眠与抑郁呈正相关，接受血液透析的患者的抑郁情况与患者的白蛋白水平及是否透析充分呈正相关。本研究有助于正确处理血液透析患者的失眠问题，临床医生应首先正确识别患者是否存在睡眠异常，可以通过睡眠调查问卷调查，睡眠监测等手段判断患者睡眠质量。定期临床评估患者的睡眠质量应成为透析工作人员的临床任务。目前在缺乏这一类指南的情况下，肾内科医生主要依靠或一些已发表的数据，以及基于观点的药物和有效的透析可能缓解一些与睡眠及抑郁的症状。透析病人的困扰。虽然肾病学家很少考虑心理、精神病学评估和干预，但在中、重度睡眠的透析患者中这应该成为主要的治疗手段。本文仍然存在许多缺陷，例如没有搜集患者抽烟喝酒习惯、社会地位、文化程度、经济收入、婚姻状况等，这些因素都可能影响患者的睡眠和抑郁情况。另外本次研究的样本量较小，且所样本均来自于同一家机构，不能排除地区因素、医院因素对病人的影响。尽管存在这些不足，但仍有助于推进研究我国透析患者的睡眠情况和抑郁情况，并为比较各个地区的透析患者睡眠及抑郁情况提供了可能。