人工角膜移植的手术配合及护理

宁娜，李素霞

(山东省眼科医院，山东 济南 250021)

0 引言

随着眼科手术的不断发展，新手术方法、新器械、新仪器设备不断推陈出新，对配合眼科手术的护士的整体素质和专业水平要求也越来越高。人工角膜移植术就是近年来国内外新开展的较为复杂的手术技术[1]。我国有400万角膜盲患者，角膜疾病已成为继白内障之后第二大致盲眼病。角膜移植是角膜盲患者复明的主要方法[2]。对于某些疾病，如严重干眼、眼部化学伤、眼表严重异常、合并全身免疫异常的角膜病，常规角膜移植术易发生免疫排斥反应，导致手术失败。而人工角膜移植是治疗此类疾病有效可行的方法。对于这些复杂的角膜疾病患者，尤其是双眼盲患者，人工角膜移植成为其复明的最后希望[3,4]。进行人工角膜移植的患者多为青壮年劳动人群，他们常因双眼受累而丧失劳动力，给社会及家庭造成了严重经济及精神负担。因此研究该手术的术中护理配合，保障手术的顺利进行具有重要的现实意义。

人工角膜是用异质成形材料制成的一种特殊屈光装置，可以通过手术植入患眼，取代混浊的角膜组织，从而使患者获取有用视力。对于双眼盲的患者，可以增加其社会适应能力和生活自理能力。该术式主要适用于多次角膜移植失败、严重的角膜化学烧伤等无法依靠常规角膜移植复明的患者。该手术难度高，对术者的技术水平及器械护士与术者的配合程度要求高。人工角膜组装复杂，手术时间较长，且患者常有多次眼部手术史，眼部条件较差因此，该手术与普通角膜移植手术相比，难度大大增加。多数患者可能合并白内障，术中必要时需同期行白内障摘除、虹膜周边切除以及前部玻璃体切除术，进一步增加了此类手术的复杂性[5]。为提高手术成功率，降低术后感染及术中出血、眼内容物脱出等并发症的发生，手术室护士的术前充分准备和术中密切配合显得尤为重要。通过我院8例波士顿Ⅰ型人工角膜移植手术情况的分析，现将手术配合情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入2015年07月至2018年06月于我院行人工角膜移植的患者8名。平均为(35±4.3)岁，8名患者均为男性，其中6例为陈旧性眼部化学伤，2例为陈旧性眼部爆炸伤。8名患者均至少进行过1次常规角膜移植，且均出现角膜植片混浊，新生血管长入、视力下降等问题，再次行常规角膜移植出现并发症的风险较高。该组患者术前视力最差为LP(光感)，最好为HM(手动)/30cm。术前患者眼压均数(13.5±1.23)mmHg，8名患者中1例单盲患者，7例双盲患者，生活不能自理。

2 手术方法

2.1 术前准备

2.1.1 一般准备

术前一日手术室护士到病房了解患者心理及身体情况，此类患者进行过多次手术，顾虑较多且信心不足。手术室护士为其讲解国内外成功病例，增强患者信心。评估患者身体情况以准备特殊用物：如驼背患者多备体位垫，睑裂小的患者准备小儿开睑器等。手术室护士根据患者不同的年龄、性别、职业、文化程度和经济条件及心理特点，给予恰当的解释、安慰和鼓励，并告知患者术后的各种护理措施，消除患者及其家属的顾虑，使其以正常的心态接受手术治疗[6]。

眼科特殊准备：为防止手术中眼眶周围压力过高，术前行球周阻滞麻醉时应该由经验丰富的医师实施，减少球后出血等并发症的风险，麻醉后充分按压眼球，防止球周压力过高；为防止术中暴发性脉络膜上腔出血，术前应用甘露醇，术中缝合固定环，手术过程尽可能熟练流畅，避免处理时间过长引发眼内容物脱出；针对术中角膜新生血管出血做好止血准备；针对虹膜、晶状体异常准备同期手术。

2.1.2 器械及设备准备

眼科一般手术包、角膜移植器械包：显微镊、显微持针器、线剪、直肌线、虹膜恢复器、斜视钩、弯血管钳、前房针头、角膜剪、钻台、环钻、角膜固定环。术前与手术医生积极沟通，根据患者眼部情况备特殊手术器械：如虹膜周切、白内障摘除、玻璃体切除等相关器械。

手术相关设备的准备：检查显微镜、超声乳化仪、玻切机性能，开机备用。

2.2 术中配合

2.2.1 一般处置

三查八对，协助患者摆好体位、交待患者注意事项、调节显微镜、随时观察患者生命体征。

2.2.2 术中配合

手术护士提前熟悉手术过程，在手术过程中紧密追随术者每个步骤，密切配合，通过手术显示屏了解手术的进展，及时提供所需物品。积极默契配合术者完成以下步骤：

(1)撑开眼睑，缝合角膜固定环；(2)环钻钻取患者中央病变角膜，均匀切至角膜3/4厚度时，以前房穿刺刀在角膜10点位切透全层；(3)前房注入卡米可林缩瞳，将粘弹剂注入前房分离虹膜及止血，角膜剪剪下角膜片，并做6点位虹膜周边口；(4)将预先制作好的人工角膜-角膜植片复合体(直径大于角膜植孔0.25mm)放置于植床，以10-0尼龙线间断缝合16针，检查切口水密状态，埋线；(5)放置绷带式接触镜，局部涂妥布霉素地塞米松眼膏包眼。

2.2.3 特殊环节的配合

在术者为患者钻取角膜的同时，巡回护士立即准备另一辅助手术台，用于人工角膜的安装：把准备好的角膜植片中央用3mm环钻钻孔，将人工角膜前盘的镜柱穿过植片的钻孔，放上后板，用食指轻压钛环，使其进入人工角膜的螺纹镜柱，再用压力杆垂直施压于钛环，使人工角膜与植片角膜的镶嵌达到紧密状态，即完成人工角膜-角膜植片复合体的组装(见图1)。

图1 人工角膜-角膜植片复合体的组装

2.2.4 术后用药及观察

术后告知患者手术结束，嘱患者放松休息10min，确定无不适症状后，用轮椅护送患者返回病房。交代术后的相关注意事项，如不能用力揉眼，避免剧烈摇晃头部等[7]。术后多休息，注意调节饮食，避免咳嗽、便秘等增加眼压的情况。

3 结果

8名患者通过充分的术前沟通，消除手术的紧张情绪术前麻醉充分，眶周压力合适。手术均顺利进行，术中巡回及器械护士与术者配合默契，人工角膜组装和角膜植片切除两个步骤同时进行，未发生因流程不顺畅导致的术中出血、眼内容物脱出等并发症。术后角膜植片对合良好，人工角膜位置正，前房深度适中，无出血等并发症，屈光间质透明，眼压正常。

术后1周角膜上皮愈合，术后至少每月随访1次。8名患者中最长随访时间为22个月，最短为1个月。8名患者术后裸眼视力均在0.12以上，其中有两眼视力达到0.3，一眼视力到达0.6。8名患者随访期间人工角膜均保持透明，无渗出膜，前房深度适中，眼压未见明显升高。8名患者通过手术均脱盲，且能生活自理。

4 讨论

人工角膜移植手术难度高，操作复杂[8]。进行波士顿Ⅰ型人工角膜移植除需做好常规穿透性角膜移植的准备外，还需组装人工角膜-角膜植片复合体，手术难度大，手术器械复杂，从角膜植片切除到缝合4针的短短几分钟，是手术最关键的步骤，需要尽快完成，以避免眼球开天窗时间过长，导致增加眼内容脱出以及爆发性脉络膜出血等并发症的风险。因此，手术护士需要有丰富的穿透性角膜移植手术配合经验，并熟悉人工角膜移植的手术过程，以便术中进行良好的配合。

接受人工角膜移植的患者，往往眼部病情复杂，曾经做过多次角膜移植，眼部瘢痕明显，常合并有睑球粘连，同时角膜新生血管丰富、前房结构或虹膜组织也往往存在异常。因此，需要提前预知术中可能发生的各种并发症，并做好相应的准备[9,10]，如备好角膜固定环、电凝止血及前部玻璃体切除等设备。此外，良好的球周阻滞麻醉是手术成功的保障，如麻醉后未充分按压眼球，可能导致眶压过高，不仅会加大手术的难度，还会增加眼内容脱出、爆发性脉络膜出血等并发症发生率。

这类患者往往经历过多次手术失败，视力差，心理负担重，对手术期望高等[11]，术前需要正确对患者进行心理疏导，既要增强其手术成功的信心，又不能使其对术后视力有过高的期望值，缓解手术前的心理压力，以平和的心态接受手术，避免因过度紧张出现术中并发症。

术后应做好充分的交代，一般患者术后需住院观察1-2周，住院期间应该进行心理辅导，安全指导以及术眼清洁等护理措施，保持病房安静、整洁，向患者、家属做好宣教，讲解术后出现并发症的常见症状，如果出现相关并发症应及时通知医师处理。出院时嘱患者按时用药，定期复查，告知其若有不适应及时来院复诊。

人工角膜移植术手术精细，难度较大，术中可能有突发状况出现，手术室护士应具备良好的心理素质、行为习惯及业务能力。需要情绪稳定，工作细心，遇事反应迅速、能够随机应变，做到与术者的最佳配合。器械护士对手术每一环节都应非常熟悉，能根据手术需要准备用物，配合中做到快捷、熟练、准确以保证手术顺利进行。同时，还需要及时发现问题并解决问题，把术前准备、术中配合、术后观察结合起来，确保手术的顺利完成[12]。

人工角膜移植手术是否成功不仅需要良好的角膜供体，技术精湛的手术医师，还需要能够默契配合的护理团队。手术前的充分准备是手术顺利实施的前提条件，术中角膜植片切除至人工角膜缝合这一过程的手术配合是手术成功的关键，术后的专业护理是角膜植片能够长期存活的保障。因此，有效的护理可以提高人工高角膜移植手术患者的手术成功率和术后生活质量(见图2)。

图2