异常肌反应在面肌痉挛显微血管减压术中的应用研究

杨彬，孟璇，周世军，杨德宝，王之敏

微血管减压(microvascular decompression, MVD)术被认为是面肌痉挛(hemifacial spasm，HFS)最有效的治疗手段。但其治疗效果在很大程度上取决于术者的经验，尚无一客观标准评价面神经是否得到了充分的减压。自从异常肌反应(abnormal muscle response，AMR)被发现后，在面肌痉挛MVD术过程中进行AMR监测显示，责任血管被移开后AMR即消失，患者术后面部抽搐症状即消失。因此，许多学者认为MVD术后AMR消失预示着患者有良好的治疗效果；AMR监测被逐步推广应用到面肌痉挛MVD手术中，期望提高MVD术治疗效果。上海交通大学医学院附属苏州九龙医院神经外科自2012年6月—2016年3月采用MVD术治疗面肌痉挛患者 124例，术中均进行了AMR监测。本研究对患者MVD术后AMR的变化及其与手术疗效的关系进行分析，以探讨AMR在面肌痉挛MVD术治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者中男58例，女66例；年龄24～73岁，平均(52.5±8.6)岁；病程6个月～16年，平均(5.0±1.1)年。患者术前均行磁共振断层血管成像(magnetic resonance tomography angiography,MRTA)检查，明确了责任血管与面神经的关系，评估桥小脑角区的解剖结构，排除继发性病变引起的面肌痉挛(图1)。入选标准：美国麻醉学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉分级评分Ⅰ-Ⅱ级。排除标准：(1)既往有神经肌肉病变；(2)有面部神经或肌肉手术史；(3)复发的面肌痉挛；(4)近3个月内行肉毒素治疗。

1.2 手术方法 患者全麻后在电生理监测下安放电极，健侧卧位，稍俯卧。采用枕下乙状窦后入路，行乳突后直切口约6 cm，磨钻做一小骨窗，外侧和上方分别至乙状窦和横窦。在显微镜下缓慢释放脑脊液；首先锐性松解游离后组颅神经脑干侧的蛛网膜，使面神经四周的蛛网膜得以松解，显露面神经出脑干区(root exit zone,REZ)；寻找分离压迫血管，将血管用Teflon垫片垫开或用医用胶固定在岩骨侧[1-2]。若血管垫开后电生理监测AMR消失，表明减压充分，关颅。若AMR未消失，则在面神经的其他区域进一步查探，对可疑血管进行分离移位；如未发现可疑血管，则准备关颅。在关颅前仔细止血，生理盐水(37 ℃)缓慢冲洗术野并排气，严密缝合硬脑膜，还纳骨质，严密缝合肌肉和头皮(图2)。

A：MRTA(3D-CISS)示责任血管压迫面神经根部； B：MRTA(3D-TOF)示责任血管压迫面神经根部图1 术前头颅MRTA检查结果

A：责任血管压迫面神经REZ区(黄圈所示)，局部可见压迹； B：用Teflon垫片垫开责任血管(黄圈所示)，面神经充分减压； C：责任血管压迫面神经REZ区； D：面神经根部局部明显受压变形，用Teflon垫片垫开责任血管，面神经充分减压图2 MVD术中所见

1.3 AMR监测方法 患者全麻后给予一次半衰期较短的肌松剂，如无特别需要，之后不再使用肌松剂。采用Cascade 32通道电生理监护设备(CADWELL公司)，记录和刺激电极为针状；刺激部位：下颌缘支；记录AMR部位：颏肌；选用方波刺激，强度为 5～30 mA，波宽0.2 ms，频率4.76 Hz。如术中出现原有AMR消失时，则加大刺激强度到最大刺激100 mA，如仍无法得到AMR波形，则判定AMR波消失。在打开硬脑膜前，每1 min刺激3次，打开硬脑膜至缝合硬脑膜期间均采用连续刺激模式。按照AMR消失的时间不同将其分为3个阶段：释放脑脊液阶段、分离蛛网膜阶段、分离垫开责任血管阶段(图3)。

A：电生理监测电极的安放； B：监测系统和手术录像系统； C：肌松药物代谢后AMR波形逐步出现(红圈所示)； D：AMR波幅逐步稳定，在减压过程中逐步降低(红圈所示)，面神经减压后消失图3 MVD术中AMR监测方法及结果

1.4 手术效果评判标准及术后随访 治愈：面部抽搐症状消失；有效：面部抽搐的频率及幅度明显降低；无效：症状改善不明显和无改善；未愈病例包括有效和无效病例。术后通过门诊复查或微信、电话询问对患者进行随访。延迟治愈：面部抽搐在术后未愈，在随访期间面部抽搐症状消失。

2 结 果

2.1 AMR监测结果及患者资料 全身麻醉后有122例患者监测记录到稳定的AMR波形。其中92例患者在MVD术后AMR波形消失(AMR消失组)，30例患者在MVD术后AMR持续存在(AMR未消失组)。AMR消失组患者中，男性43例，女性49例，年龄24～73岁，病程6个月～16年，左侧50例，右侧42例；12例患者在释放脑脊液阶段消失，23例患者在分离蛛网膜阶段消失，57例患者在分离垫开责任血管阶段消失。AMR未消失组患者中，男性14例，女性16例，年龄33～68岁，病程7个月～13年，左侧17例，右侧13例；其中有2例患者AMR波形消失后再次出现，经过探查确认没有其他血管压迫后予以关颅。

2.2 手术效果及并发症 AMR消失组患者中术后即刻治愈者80例(87.0%)，有效8例，无效4例；术后发生面瘫者4例、听力下降2例、颅内感染1例、伤口延迟愈合1例，颅内感染和伤口延迟愈合患者在出院时均治愈。AMR未消失组患者中，术后即刻治愈者20例(66.7%)，有效6例，无效4例；术后并发面瘫者2例、听力下降者1例。

2.3 术后随访结果 AMR消失组患者中有91例患者获得随访，随访时间13～72个月，平均随访45.2个月；到随访期末治愈者85例、有效4例、无效2例；其中13例患者发生了延迟治愈，延迟治愈时间9 d～11个月。AMR未消失组患者均获得随访，随访时间14～71个月，平均随访44.7个月；到随访期末治愈者27例、有效2例、无效1例；其中10例患者发生了延迟治愈，延迟治愈时间13 d～9个月(图4)。两组患者中术后并发面瘫的患者在随访期间均恢复；AMR消失组患者中有1例术后并发听力下降的患者在随访期间仍然存在听力轻度下降。

2.4 两组患者的临床资料及手术效果比较 AMR消失组与未消失组患者各项临床资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)(表1)。AMR消失组患者的术后即刻治愈率(87.0%)明显高于未消失组患者(66.7%)，差异有统计学意义(P=0.026)；而两组患者的远期手术效果比较，差异无统计学意义(P=0.688)(表2)。

图4 AMR消失组和未消失组延迟治愈患者的时间分布

表1 AMR消失组与未消失组患者的临床资料比较(例，

表2 两组患者术后即刻及远期疗效比较(例)

3 讨 论

20世纪80年代，Nielsen等[3]第一次详细地描述了异常肌反应的概念，即通过刺激面肌痉挛患者面神经的一个分支，在面神经其他分支获得稳定的病理性诱发肌反应，被称为AMR。而在正常人群以及面肌痉挛患者的健侧面部则无法诱发出AMR；因此AMR被认为是面肌痉挛的特征性波形，具有一定的诊断意义。MVD作为面肌痉挛的治疗方式，逐步被广泛推崇并应用于临床治疗。但是关于面神经是否得到充分减压，一直以来都没有一个统一的客观标准，在一定程度上主要取决于术者的经验。许多研究显示，运用AMR监测在术中能够帮助辨别责任血管，以及判断检验面神经根部的减压是否充分足够，AMR波形在术后消失经常预示着疗效理想。Sekula等[4]一项包含有978例患者的临床荟萃分析显示，MVD术中AMR波形消失组患者的临床症状治愈率与未消失组的比值是4.2。尚明等[5]研究显示，AMR消失组患者的有效率高达96.6%，而未消失组患者中只有半数患者有效。也有研究[6]发现，在AMR波幅显著下降的患者中，有87.5%的患者得到完全治愈；而AMR波幅术后无明显下降的患者中，仅有28.6%的患者获得了治愈；两者的差异具统计学意义。Kong等[7]回顾分析了553例面肌痉挛患者，结果表明AMR对手术效果具有预测作用，AMR是否消失为手术中责任血管的减压是否充分提供了依据。

然而，也有研究显示AMR波形是否消失与手术最终疗效并没有确切的相关性。Lee等研究[8]显示，AMR波形消失组与未消失组患者的术后即刻治愈率分别为80.6%和71.1%，2年后两组的治愈率分别为93.5%和94.6%，差异没有统计学意义。Wei等[9]研究显示，145例面肌痉挛患者MVD术时出现AMR波形，术后有14例患者的AMR波形持续存在，而其中85.7%的患者在随访期间抽搐症状完全治愈。Thirumala等[10]在一项研究中纳入了235例面肌痉挛患者，其中83%的患者术后AMR波形消失，结果显示AMR波形未消失组患者的术后即刻疗效较消失组患者差，但两组患者间远期疗效的差异无统计学意义。Sindou等[11]及EI Damaty等[12]的研究亦表明，术中AMR消失可能预示面神经减压充分，但其并不是一个可靠的临床预后的判断指标。另一项研究[13]在对术后AMR波形持续存在患者进行长期随访的过程中发现，在术后未治愈的患者中，术后3个月内症状完全治愈的患者占40%以上。本研究患者在面肌痉挛MVD术时，AMR波形稳定记录到的患者为122例，术后AMR消失与未消失的患者分别为92例(75.4%)和30例(24.6%)。两组患者的术后即刻治愈率分别为87.0%(80/92)和66.7%(20/30)，远期治愈率分别为93.4%(85/91)和90.0%(27/30)；两组患者即刻治愈率的差异有统计学意义，而远期治愈率的差异无统计学意义。Tobishima等[14]对145例面肌痉挛患者行MVD术治疗，术中进行AMR监测，术后1周时AMR消失组和AMR未消失组患者的治愈率分别为82%和46%，差异有统计学意义；而在术后1年时两组患者的治愈率则分别为92%和84%，差异无统计学意义。姜成荣等[15]对372例患者MVD术后长期随访发现，AMR消失组与未消失组患者的远期治愈率并无显著差异。因此AMR波形未消失并不代表远期治疗效果不理想，AMR是否消失可能与术后即刻治愈率存在一定的相关性。

关于术中的AMR能否准确预测面肌痉挛 MVD术疗效，Thirumala等[16]认为早期文献之所以得出术后AMR未消失可能预示患者手术效果不良的结论，是因为术后随访的时间相对较短。如Sekula等[4]的研究平均术后随访时间小于1年；而Kong等[7]的最长术后随访时间为1年；均并未进行更长时间的术后随访。许多研究结果显示AMR波形持续存在的患者更常发生延迟治愈，而延迟治愈的时限可达1年甚至更长。在本研究MVD术后AMR持续存在的患者中有10例患者发生延迟治愈，占比为33.3%，显著高于AMR消失组患者的14.1%。由于延迟治愈的存在，对于术后未治愈的患者需要进一步随访，尤其进行电生理监测的随访可能获得更多的信息。本研究在对MVD术后未治愈的患者进行电生理监测时发现，很多患者术后半侧面部抽动逐渐恢复时，AMR波幅也在逐渐下降，直到最后AMR消失。因此对于MVD术后未治愈的患者二次手术的时间应推迟到术后1年以上。

面肌痉挛术后延迟治愈的存在，可能与面神经脱髓鞘损伤修复有关，也可能与面神经核团的兴奋性恢复相关。面肌痉挛患者稳定的AMR波形基本上均可被获得，然而AMR的形成机制不明确。在进行MVD术的过程中，将责任血管从面神经移开时，AMR波形消失；因此Kameyama 等[17]认为AMR与轴突的交叉传递有关。Yamakami等[18]通过刺激小鼠的面神经核团获得了类似于AMR的异常波形，因此认为AMR也可能与面神经核团的兴奋性增高有关。Joo等[19]认为，延迟治愈的发生可能是因为REZ区发生的脱髓鞘病变，需要数月的修复时间。而Hatem等[20]则认为延迟治愈是面神经核团兴奋性逐步恢复的结果。因此对于面肌痉挛发病机制以及AMR起源的研究，可能会有助于理解延迟治愈的机制。

在面肌痉挛MVD术中，对AMR波形持续存在的患者需要扩大探查面神经周围区域；神经内镜可避免观察死角，必要时可借助神经内镜进行观察。在本研究患者中有4例患者在术中进一步探查时发现多根血管压迫面神经，经过仔细分离处理后AMR消失；同时也有2例患者在进一步探查时并无发现血管压迫，然而AMR波幅也逐渐降低，直到消失。另外有2例患者AMR消失后在准备关颅的过程中AMR又复出现，再次进行探查并未发现其他血管压迫；而这2例患者均发生了延迟治愈。术中运用AMR监测时，可能有许多因素会对AMR波形产生影响，如电凝大小、麻醉药物等；因此术中需要和麻醉医生以及手术医师进行充分沟通。要认识到AMR监测仅仅是一项辅助措施，其意义还存在许多争论，尚需要进一步的研究确定。

总之，面肌痉挛MVD术后AMR持续存在并不代表治疗效果不良，AMR消失与否与面肌痉挛患者远期治疗效果并没有确切的相关性。但是面肌痉挛MVD术后AMR持续存在的患者可能面临着较高的延迟治愈发生率。