镜像疗法对脑卒中合并糖尿病患者功能重建的效果研究

王晓光 陶徉聿 薛新宏 董静 邢凤梅

脑卒中疾病具有较高的致残率，常合并多种功能障碍，偏瘫是脑卒中患者最常见的功能障碍。55%～75%的脑卒中患者存在肢体功能障碍[1]，其中上肢功能障碍占多数[2]。而几乎有50%的脑卒中患者会遗留不同程度的手功能障碍[3]，影响患者的日常活动能力和生活质量，是脑卒中康复治疗中的重点和难点。糖尿病与脑血管事件的发生密切相关，糖尿病患者数量逐年增加，是脑卒中的一个独立的危险因素。糖尿病是一种长期的慢性低度炎症和其他一些危险因素共同作用，导致的广泛性的血管内皮损伤。该病的神经损伤多数与乳酸的酸中毒有关，当机体处于不完全的缺血及缺氧情况下，血糖浓度就会相应的升高，在大脑组织中的代谢会产生较多的乳酸堆积，当乳酸浓度达到一定数值时，大脑梗死灶就会扩大明显[4]。故合并糖尿病的脑卒中偏瘫患者脑组织受损情况较血糖正常者严重，且更容易发生多种慢性疾病，健康情况和整体预后更差。因此，寻找一种有效的康复训练方法治疗脑卒中合并糖尿病患者肢体功能障碍对提高患者的生活水平存在重要意义。镜像疗法是让患者观察镜子中健侧肢体的运动成像，通过视觉反馈让患者以为是患侧肢体在运动，利用这种视错觉有效激活大脑相关运动皮层，降低患侧肢体“习得性废用”的发生，从而促进肢体功能恢复[5]。镜像疗法简便易行，在改善急性、亚急性期脑卒中偏瘫患者肢体运动功能方面具有良好的疗效[6-8]，加上其价格低廉、操作简便等优点，适合在医院和家庭康复中推广应用。目前，镜像疗法在脑卒中偏瘫患者中的应用较多，已被证实在肢体功能恢复方面具有良好的效果[9]。该人群的发病率高，肢体功能障碍较重，且以上肢和手的功能障碍最突出。因此本研究采用镜像疗法技术，应用于脑卒中合并糖尿病的患者的肢体功能康复中，以探讨其对患者功能重建的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月至2019年5月于华北理工大学附属医院康复科住院的合并糖尿病的脑卒中偏瘫患者120例。将纳入患者随机分成治疗组和对照组，每组60例。2组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。所有患者知情同意且本研究经医院伦理委员会批准。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 n=60

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①采用1999年世界卫生组织推荐的糖尿病诊断标准[10]确诊为糖尿病；②符合第四届全国脑血管病学术会议制订的脑卒中诊断标准[11]，经颅脑CT或MRI检查证实为脑出血或脑梗死；③生命体征稳定，意识清楚，无视听觉障碍，能正常沟通并完成一般指令，无明显认知功能障碍；④初次发病，病灶在大脑基底节区，病程2～4周；⑤存在一侧肢体功能障碍，Ashworth分级≤2级；⑥无支撑状态能保持坐位平衡40 min；⑦运动觉及视觉想象问卷(KVIQ)测试正常。

1.2.2 排除标准：①血糖控制较差者，单侧忽略者；②手和上肢存在严重骨骼肌肉疾患、畸形或痉挛、活动受限者、双侧上肢功能障碍者；③伴有严重脏器疾患者；④既往有精神疾病史或服用抗精神病药物者；⑤因糖尿病本身导致手功能下降者；⑥不能坚持者。

1.3 训练方法

1.3.1 对照组：患者接受糖尿病常规治疗(包括定期监测血糖、规范用药、饮食指导和常规护理)以及脑卒中患者常规用药治疗和康复训练(包括偏瘫侧肢体主被动活动、床上翻身转移训练、早期的良肢位摆放、肌力训练、平衡训练、作业治疗、步行训练、传统康复治疗、理疗等)，40 min/次，1次/d，5 d/周，共4周。

1.3.2 治疗组：在对照组常规康复治疗的基础上，每日增加偏瘫侧上肢镜像疗法。治疗师对患者进行镜像疗法治疗之前，交代相关注意事项，通过镜子认真观察镜中健侧肢体的运动成像，分析动作如何启动，并将其想象成患侧肢体的运动，让患侧肢体尝试模仿所观察到的健侧肢体的运动，并缓慢完成相应的动作。该训练分为上肢功能和手功能两个部分。①上肢功能训练：治疗桌前放置80 cm×100 cm的镜子，嘱患者依次完成上肢的前屈、后伸、外展和内收，屈肘、伸肘，前臂的旋前和旋后，腕关节的尺偏及桡偏；②手功能训练：患者端坐在桌子前，双上肢伸入一个40 cm×35 cm×35 cm的镜盒中，镜盒平放于桌上，在镜盒的正中间以一面镜子将左、右两侧分隔开，镜面朝向健手，双侧上肢对称放于镜子两侧。指导患者健手完成下列动作：包括握拳、手指抓握(柱状和球状抓握)和伸展、拇指内收和外展、拇指对指、侧捏、前臂旋前旋后、腕关节屈伸等动作。上述2部分动作30 min/次，1次/d，5 d/周，训练4周。

1.4 评估方法 2组患者治疗前后由一名不参与镜像疗法训练的康复治疗师进行评估。

1.4.1 上肢Fugl-Meyer评分:采用Fugl-Meyer评定量表上肢部分评估患者上肢运动功能，包含有无反射活动、屈肌协同运动、伸肌协同运动、伴有协同运动的活动、脱离协同运动的活动、反射亢进、腕稳定性、协调能力与速度等33项，每一项分为0～2分，总分为66分，评分越高表明患者患侧上肢运动功能越好。

1.4.2 手部运动功能评分:采用Carroll手功能评定量表[12](UEFT)评估患者手部运动功能，该量表共33项，分为6个功能级：包括微弱、很差、差、功能不完全、完全有功能、功能达最大。总分99分(利手)或96分(非利手)，分数越高表示手部运动功能越好。

1.4.3 改良Barthel指数评分:比较2组患者康复训练前后改良Barthel指数评分结果的差异。改良Barthel指数评分表包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10项内容，总分100分。总分≤40分为重度依赖，全部需他人照护；总分41～60分为中度依赖，大部分需他人照护；总分61～99分为轻度依赖，少部分需他人照护；总分100分为无需依赖，无需他人照护。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后上肢Fugl-Meyer评分比较 治疗前2组患者上肢Fugl-Meyer评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组患者上肢Fugl-Meyer评分较组内治疗前均明显提高(P<0.05)，且治疗组上肢Fugl-Meyer评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后上肢Fugl-Meyer评分比较 n=60,分,

2.2 2组患者治疗前后UEFT评分比较 治疗前2组患者UEFT评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组患者UEFT评分较组内治疗前均明显提高(P<0.05)，且治疗组UEFT评分高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后UEFT评分比较 n=60,分,

2.3 2组患者治疗前后改良Barthel指数评分比较 治疗前2组患者Barthel指数评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者Barthel指数评分较组内治疗前均明显提高(P<0.05)，且治疗组Barthel指数评分高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗前后改良Barthel指数比较

3 讨论

脑卒中患者合并糖尿病会加重脑组织损伤，增加致残率。既往研究表明，高血糖会导致体内红细胞活性降低，血管内皮细胞损伤，促进动脉粥样硬化发生和血栓形成，加重脑梗死和损伤程度；还能进一步升高血清炎性因子水平，加重脑组织的炎性损伤[14]。而低血糖则危害脑卒中患者的神经和心血管系统，引起认知功能障碍。脑卒中患者发病后，运动功能的恢复主要依赖于神经可塑性的改变以及功能重组[15]，康复训练是促进大脑损伤区域重建功能环路并降低致残率的主要手段[16]。镜像疗法不断的视觉反馈能激活大脑主要运动皮质区(MI)，提高皮质的电活动水平以及兴奋性，从而激活大脑半球相对应运动皮质区的镜像神经元，促进神经功能的可塑性改变以及脑的功能重塑，有助于偏瘫患者肢体运动功能的恢复[17]。

本研究结果显示，治疗4周后2组患者上肢Fugl-Meyer评分、UEFT评分和改良Barthel指数评分比治疗前均明显提高，治疗组优于对照组，表明镜像疗法和常规康复训练都可以有效改善脑卒中偏瘫合并糖尿病患者的肢体运动功能，但镜像疗法的疗效更优，尤其在手功能的恢复方面；治疗4周后，治疗组患者手部脱离共同运动并处于分离运动阶段的人数多于对照组，该结果与Yavuzer等[7,18]的研究结果相近。偏瘫患者肢体功能的常规康复训练一般只对患侧肢体进行功能锻炼，而镜像疗法作为一种双侧肢体训练的方法，能让健侧和患侧同时参与到训练中来。双侧训练比单侧训练的效果更明显，可能是由于双侧肢体的同源性肌肉在完成对称性动作时，激活了两侧大脑半球相似的神经网络，降低了皮层间的抑制作用，进而促进功能重组[19]。有研究表明，镜像疗法对上肢远端部分(如手)的运动功能疗效优于近端肢体[20]，健侧大脑半球也可能促进患侧手运动通路兴奋性的提高[21]。

镜像疗法整个过程涉及运动观察、运动想象和动作模仿学习3个阶段。镜像治疗时患者将镜子中健侧肢体认为是患侧肢体的视错觉会激活特定的神经传导通路，增加皮质脊髓束的兴奋性，且镜像中肢体活动对人脑提供的视觉反馈使大脑MI区得到激活，顶叶和运动前皮质的镜像神经元兴奋性在运动观察、想象和动作模仿时也得到增加，进而促进大脑功能重组和神经可塑性变化[16]。镜像神经元的激活同时又影响运动学习的过程，从而促进患者肢体功能的恢复。

脑卒中合并糖尿病患者以大动脉粥样硬化性脑梗死和腔隙性脑梗死多见，患者功能缺损的区域面积较大，常表现为深感觉差，肌肉耐力差，且患者的体力下降明显，受血糖值的限制，更要严格控制患者的摄入量，合并认知功能障碍等特点。这就决定了脑卒中合并糖尿病患者传统的康复治疗效果不理想。该项目的完成能够明显改善脑卒中合并糖尿病患者的肢体功能情况，减少致残率，对临床上脑卒中合并糖尿病患者的康复治疗具有重要的指导意义，镜像疗法安全、简便、无创，患者的依从性较好。对该人群的治疗开辟了新的康复治疗思路。

日常生活能力是人们适应环境及维持生存所从事的最基本的活动。脑卒中合并糖尿病患者的日常生活能力受限严重，绝大部分患者需要家属的照顾，生活自理难度较大。通过研究对比观察发现，经过4周的镜像疗法治疗，脑卒中合并糖尿病患者的日常生活能力有所提高，为患者回归家庭与社会提供有利条件。

综上所述，镜像疗法能有效促进脑卒中合并糖尿病偏瘫患者运动功能的改善，在手功能及手指分离运动的恢复方面效果更佳。但由于条件有限，本研究治疗时间为4周，后续还需延长疗程以探索镜像疗法的长期疗效。