无创高频震荡通气对≤32周早产儿呼吸窘迫综合征的疗效研究

刘伟娜 葛军 乔彦霞 马静 崔士芳

早产儿各脏器发育不成熟，胎儿在胎龄22～24周开始合成并储存肺表面活性物质(PS)，至34周后才开始增加。新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)又称肺透明膜病，是由于PS缺乏或失活所致，多见于早产儿，临床表现为进行性呼吸困难，进而出现呼吸不规则、皮肤青紫、呼吸暂停甚至呼吸衰竭，往往在出生后24～48 h病情最重，出生胎龄越小，发病率越高，病情越重，病死率高，<28周的早产儿，其NRDS发病率>70%，28～32周发病率为25%～50%[1-3]。研究发现，超声检查可辅助诊断NRDS，并且可以帮助评估呼吸窘迫是否需要机械通气支持[4]。近年来，早产儿的发病率有增长趋势，新生儿NRDS也随之增加，产前激素等保胎治疗使NRDS的发病率有所下降，产后PS及呼吸机的应用使新生儿NRDS治愈率明显提高，早产儿成活率也进一步得到提升，呼吸机辅助呼吸是治疗NRDS的重要手段，可促进氧合作用，特别是重度NRDS，多需有创呼吸机辅助通气[5]。研究表明，经有创机械通气易造成呼吸机相关性肺损伤，导致呼吸机相关性肺炎、肺出血、支气管肺发育不良等多种并发症[6]，因此尽早撤机，减少撤机后再次上机对早产儿的救治至关重要，早期无创正压通气已成为早产儿NRDS呼吸管理的推荐策略。我国目前对于重症NRDS撤机后多选择经鼻持续气道正压通气作为过渡[7]，但仍有多达25%～40%的患儿需再次插管上机[8]。因此，寻求安全有效的无创呼吸通气模式，是临床医师及研究人员一直研究及探索的热点，无创高频振荡通气(NHFOV)作为一种无创呼吸机辅助治疗的营救性方式在国外早有研究[9,10]，本研究对于胎龄≤32周早产儿重症NRDS者撤机后分别使用经鼻NHFOV及经鼻持续气道正压通气(NCPAP)进行对比分析，分析内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以石家庄市第四医院NICU 2017年1月至2018年2月收治的68例胎龄≤32周患有NRDS的早产儿为研究对象。采用随机数字表法，分为研究组和对照组，每组34例。2组患儿的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患儿一般资料比较 n=34

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①胎龄均≤32周。②符合《实用新生儿学》NRDS的诊断标准[11]：a早产儿NRDS主要见于胎龄较小的早产儿，胎龄越小发病率越高；b临床表现：出生后即出现进行性呼吸困难，严重低氧性呼吸衰竭等症状；c肺部正位X线变化：早产儿NRDS两肺病变相对均匀分布，早期两肺野透亮度降低、呈现毛玻璃样改变，严重者整个肺野呈白肺，可见支气管充气征。③生后30 min内入院，入院即进行气管插管有创呼吸机辅助呼吸治疗。④均为初次经过有创机械通气并达撤机标准。

1.2.2 排除标准：①撤机后无需无创通气者；②合并先天性心脏病、神经肌肉性疾病者。

1.3 治疗方法 患儿经有创呼吸机辅助呼吸达撤机指征后，研究组行NHFOV治疗，对照组行NCPAP治疗，两种模式不交叉使用，若能维持自主呼吸，逐渐下调参数至停机，改为低流量或空氧混合仪吸氧并逐渐停止，若不能维持，则重新气管插管有创机械通气。

1.3.1 撤机指征：患儿均在出生后30 min内入院，并于评估后立即行气管插管，同时予有创呼吸机辅助呼吸(德国斯蒂芬苏菲新生儿呼吸机)，撤机指征如下：同步间歇指令通气(SIMV)模式，呼吸(R)：25次/min，气道正压(PIP)：15 cm H2O，呼气末正压(PEEP)：5 cm H2O，吸入氧气浓度(FiO2)：25%，血氧饱和度(SpO2)>90%，患儿呼吸平稳。

1.3.2 研究组：NHFOV(德国斯蒂芬苏菲新生儿呼吸机)设定初始参数及调节：FiO2：30%～40%，平均气道压(MAP)：12～15 cm H2O，频率12～15 Hz，振幅 25～30 cm H2O；停机指征：MAP≤8 cm H2O，FiO2<30%，振幅≤20 cm H2O，频率<10 Hz，SpO2>90%，患儿无呼吸困难表现，改为低流量吸氧或空氧混合仪。

1.3.3 对照组：NCPAP(德国斯蒂芬苏菲新生儿呼吸机)设定初始参数及调节：FiO2：30%～40%，PEEP：6 cm H2O，流量：6～8 L/min。停机指征：PEEP：6 cm H2O，FiO2<30%，SpO2>90%，患儿无呼吸困难表现，改为低流量吸氧或空氧混合仪。

1.4 观察指标 撤机72 h内观察以下指标：(1)观察2组患儿初次拔管后72 h内撤机失败率。撤机72 h内，患儿出现反复呼吸暂停(24 h内>4次)，或无创呼吸支持下出现呼吸困难明显，SpO2不能维持在85%以上，监测动脉血气分析提示PaO2<50 mm Hg伴或不伴PaCO2>65 mm Hg。分析2组撤机失败原因；(2)无创呼吸支持下SpO2情况，是否维持在>85%；(3)动脉血气分析:观察2组拔管后30 min、6 h、24 h、48 h的pH值、PaO2、PaCO2，是否发生呼吸衰竭；(4)并发症发生情况:①气胸：呼吸困难再次加重，胸片或肺部B超可诊断；②支气管肺发育不良：离氧困难，临床表现及胸片可诊断；③早产儿视网膜病变：定期眼底检查，眼科会诊协助诊断；④颅内出血：每周行头颅B超检查，依据超声诊断。

2 结果

2.1 2组撤机失败率及原因分析 研究组撤机失败率明显低于对照组(P<0.05)。撤机失败的原因主要为高碳酸血症、呼吸暂停及低氧血症，其中高碳酸血症2组比较有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患儿撤机失败率及原因分析比较 n=34,例(%)

2.2 2组患儿治疗结果及并发症比较 气胸、支气管肺发育不良(BPD)、早产儿视网膜病变(ROP)、颅内出血(IVH)发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。2组住院天数及用氧时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3、4。

表3 2组患儿治疗效果

表4 2组患儿治疗并发症比较 n=34,例(%)

2.3 2组不同时间血气情况比较 拔管后30 min，研究组和对照组的pH值监测比较差异无统计学意义(P>0.05)；拔管后6、24、48 h，研究组和对照组的pH值监测值比较差异有统计学意义(P<0.05)；拔管后24 h，研究组的PaCO2值显著低于对照组。见表5。

表5 2组患儿不同时间血气情况比较

3 讨论

胎龄≤32周的早产儿由于胸廓稳定性差、易塌陷且膈肌薄弱，在撤离有创机械通气后容易出现无创呼吸支持失败，需要再次气管插管和有创机械通气。由于NCPAP具有稳定早产儿胸廓、提高膈肌收缩力、增加呼吸驱动力等生理学效应，临床医师经常利用它作为早产儿撤离有创机械通气后的无创呼吸支持模式来提高撤机成功率。但NCPAP存在以下局限性:(1)清除二氧化碳能力有限，过高的CPAP压力甚至可以引起二氧化碳潴留；(2)依赖于早产儿自主呼吸，对中枢性呼吸暂停治疗无效。因此，NCPAP在用于早产儿撤离有创机械通气时失败率较高，仍有30%～40%的极早产儿撤离有创机械通气失败，需要再次气管插管和有创机械通气[12]。

鉴于有创呼吸机辅助呼吸的不良影响，为尽早撤机，寻求一种安全、有效的无创呼吸机通气模式治疗新生儿MRDS至关重要。近年来，NHFOV得到重症医学的广泛关注，它具有小潮气量，低气压道等特点，NHFOV是在NCPAP基础上叠加了压力震荡功能的一种新兴的无创通气模式。它结合了NCPAP和高频通气的优点，可以有效改善氧合，促进二氧化碳排出，且不需要同步呼吸支持技术[12]。NHFOV是一种较新颖的无创通气模式，它通过鼻塞或鼻导管给予的气流产生连续正压，用超过生理通气的高频率振荡叠加在该压力之上，继而实现有效的气体交换[13]。它是以鼻塞、面罩代替气管插管，将高频气流送入气道的一种新型无创通气模式，目前一些研究表明，NHFOV可作为其他无创模式通气方式失败后的营救性治疗方案。vander Hoeven 等[14]首次使用NHFOV模式，显示PaCO2可以得到良好改善，减少了再插管的概率；Mukerji等[15]在模拟实验中证实了对于撤机困难的早产儿在撤机后立即使用NHFOV是可行的；Aktas等[16]也得到了类似的结果，研究对象为3例超低出生体重儿，2例成功避免了撤机后重新插管；Zhu等[17]研究显示，对于中重度早产儿NRDS，NHFOV作为初始呼吸支持模式治疗的效果显著优于NCPAP，需要再次插管的比例前者明显低于后者。

本研究显示拔管后30 min，研究组和对照组的pH值监测值比较差异无统计学意义(P>0.05)；拔管后6、24、48 h，研究组和对照组的pH值监测值比较差异有统计学意义(P<0.05)；拔管后24 h，研究组的PaCO2值为(44.9±5.9)mm Hg显著低于对照组的(46.6±8.2)mm Hg；提示NHFOV同NCPAP比较，具有更好的二氧化碳清除能力，原因可能为NHFOV辅助呼吸的治疗手段是借助于呼吸器而非简单的水压阀，呼吸器叠加振荡具有更好的二氧化碳清除能力[18]。

本研究中结果提示，拔管后予NCPAP过渡，撤机失败率为38.2%，而无创高频震荡通气(NHFOV)撤机失败率为5.8%，研究组明显低于对照组，撤机失败的原因主要为高碳酸血症、呼吸暂停及低氧血症，其中高碳酸血症2组比较有统计学意义(P<0.05)，其中原因可能是NHFOV通过无创的连接设备，由偏向气流产生的持续膨胀压，通过呼吸器振荡叠加于自主呼吸，高速流动的气体增加了弥散和对流，这种震荡拥有恒定的频率和主动的呼气相，可以促进机体二氧化碳排出，从而减少高碳酸血症的发生，而降低撤机失败率，有效维持患儿的自主呼吸。

本研究中2组患儿住院时间及用氧时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，NHFOV可提高自主呼吸频率，使肺复张处于最佳状态，减少肺损伤，利于肺部恢复，理论上可缩短用氧时间，可能与样本量少有关，可增加样本量进一步研究。气胸、支气管肺发育不良、早产儿视网膜病变、颅内出血发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。之前有研究表明,使用无创呼吸支持模式可降低BPD发生率已基本得到认可[19]。Null等[20]以早产羊肺为研究对象，推断出NHFOV可能会促进肺组织发育，从而减少BPD的发生，而本研究结果BPD发生率与对照组相比无明显差异，可能与样本量偏少，撤机时2组患儿病情无差别，呼吸机的规范使用，撤机时机的把握，氧浓度及气道压的影响等众多因素有关，具体机制尚需进一步研究。

综上所述，对于胎龄≤32周的重症新生NRDS患儿，撤机后使用NHFOV与NCPAP相比，撤机失败率明显降低，未增加不良反应，是一种安全、有效的无创呼吸机模式，能有效降低高碳酸血症的发生，促进患儿维持自主呼吸，值得临床进一步推广应用。