胎儿胸腔先天性占位性病变的产前超声诊断与预后分析

王曦曦，牛会敏

（北京亚运村美中宜和妇儿医院影像科 北京 100101）

胎儿胸腔占位性病变属于产科中较常见的类型，比较常见的主要是以下几种：先天性肺囊腺瘤畸形、肺隔离症、先天性膈疝等。在本次研究中，以产前超声作为检查工具，分析超声下胎儿病变表现及预后情况，以提供相关人员参考借鉴，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2012 年12 月—2020 年3 月于我院进行产前超声检查的36517 例次孕产妇，其中24 例胎儿存在胸腔占位性病灶，孕妇年龄23 ～39 岁，中位年龄32.5 岁，首次进到本院接受超声检查的孕妇孕周最早者16 周，最晚者36 周。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 采用GE voluson730 Expert 型、voluson E6 型、voluson E8 型彩色多普勒血流显像仪，凸阵探头，探头频率2 ～5 MHz。

1.2.2 检查方法 产妇的检查体位为仰卧位，凸阵探头经腹部仔细的探查产妇腹部状况，查看胎儿部位，之后对让胎儿进行系统检查，包括胎儿形态、发育状况等。于胎儿胸腔横截面、矢状面、冠状面观察胎儿胸腔结构。一旦发现胎儿存在占位性病变，对胎儿的左右径×前后径×上下径进行测量，同时对病症形态、回声观察并记录，将病灶回声与胎儿正常肺或肝组织进行比较；观察病灶是否压迫周围组织，如心脏纵隔移位等，观察膈肌形态；进一步使用彩色多普勒血流显像或高分辨率血流显像，对胎儿病灶内部回声仔细观察，掌握血供的具体来源，对常规超声检查无法判定可借助脉冲频谱多普勒（pulse Doppler，PW）来做更为准确的检查。且还需确定胎儿是否存在发育畸形情况，如手指数量，四肢状况等，并探查摊儿是否存在水肿、羊水过多情况，便于制定合理干预方式。完成检查后嘱咐产妇需定期返院复诊，便于及时发现异常及保证产妇健康。

1.2.3 追踪随访 及时将检查结果告知产妇、家属，询问产妇的意愿，如一些产妇可能因出现胎儿异常而选择引产，一些产妇则可能让发生病变的人胎儿继续妊娠，若有继续妊娠意愿的产妇，需要频繁的入院检查，以充分了解胎儿发育情况，并在产后1 年内进行电话随访。

2 结果

2.1 病灶超声表现

首次产前超声诊断（表1）与超声图像表现（图1）：（1）诊断为CCAM-Ⅰ型病灶：胎儿胸腔囊性包括，边界清晰，透声好，C D F I 未显示病灶内存在血流信号。（2）诊断为CCAM-Ⅱ型病灶：在胎儿的胸部有囊实性的病灶出现，病灶的边界清晰，实性位置则呈高回声，囊性部位存在大小不一的无回声区，CDFI 或HDF 可显示血供来自于肺循环。（3）诊断为CCAM-Ⅲ型病灶：胎儿胸部影像清晰可见，发现存在实质性的回声包块，回声高于胎儿正常肺组织，CDFI 或HDF 可显示血供来自于肺循环。（4）诊断为胸部BPS 病灶：与CCAM-Ⅲ型表现相似，但CDFI 示病灶血供来自体循环（胸主动脉或腹主动脉）。（5）诊断为左侧C D H：胎儿左侧膈肌正常弧状低回声结构消失，左侧胸腔内囊性病变，边界可见，胎心受压位移，C D F I 未显示病灶内血流信号。诊断为CCAM 与BPS 的22 例胎儿均为合并其他异常，诊断为C D H 的2 例胎儿合并其他器官异常（小脑蚓部缺损、右侧胸腔积液）。

表1 24 例病灶超声表现分析

图1 胎儿胸腔占位性病变超声图像

2.2 追踪随访

对上述24 例胎儿进行随访，其中2 例失访，其余22例随访至妊娠结局，18 例足月活产与4 例终止妊娠(见表2)。18 例足月活产胎儿，其病灶逐渐缩小者14 例，出生前消失者5 例。本研究中10 例病灶压迫胎儿心脏位移，其随访结果为逐步缓解并足月活产6 例（CCAM 胎儿5 例与胸部BPS 胎儿1 例），终止妊娠3 例（胸部BPS 胎儿1 例与左侧CDH 胎儿2 例），失访1 例（CCAM 胎儿）。

表2 24 例胎儿妊娠结局随访

3 讨论

产前超声检查是发现胎儿胸部病变的重要检查手段。胎儿胸占位性病变主要包括CCAM、BPS、CDH。

CCAM 是一种肺组织错构畸形。依据病理学特征将CCAM分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，超声诊断标准 （1）Ⅰ型：胸腔病变内见1 个或多个大小不等的囊性无回声区，单个无回声区最大直径＞20 mm；（2）Ⅱ型：边界清晰的混合性回声病灶，病灶内见多个小的囊性无回声区，无回声区最大直径＜20 mm；（3）Ⅲ型：边界清晰的实性高回声病灶，内部可有多个微小囊性区[1]。CCAM 血供来源于肺循环。

CDH 是由于膈肌发育缺陷导致腹腔器官疝入胸腔，左侧较右侧多见[2]。超声表现为（1）胎儿膈肌突向胸腔的弧形低回声带中断或消失；（2）胸腔内异常回声：左侧膈疝时可见囊性或混合性回声，囊性回声多为胃泡，混合性回声多为肠管或网膜；右侧膈疝时多为肝脏疝入，因其回声与肺实质接近，诊断难度较大；（3）胎儿心脏位移；（4）胃泡位置改变：左侧膈疝时胃泡直接疝入胸腔，腹围平面不见胃泡，腹围测值减小；右侧膈疝时胃泡后移；当胃泡位置下移接近膀胱时，很可能是其他器官疝入胸腔；（5）CDH 常合并胸腔或腹腔积液，羊水增多；（6）CDH 亦常合并其他器官畸形，CDH 血供来自腹腔血管（如门静脉、肠系膜动脉等）。

胸腔病变的鉴别诊断：（1）CCAM-Ⅰ型、Ⅱ型需与胃泡或肠管疝入胸腔的CDH 相鉴别，观察膈肌的形态完整性为鉴别要点，而胃泡或肠管疝入胸腔后还可有蠕动。（2）CCAM-Ⅲ型与BPS 之间亦需相互鉴别，血供来源为鉴别要点，CCAM 血供来自肺动脉，BPS 血供来自体循环动脉。

预后：（1）CCAM 预后：文献报道[3]CCAM 预后良好。（2）BPS 预后：文献报道[4]随妊娠进展，50%～70% 的BPS 可减小至消失。（3）CDH 预后：CDH 检出时间越早、疝入组织越多、胎心受压位移程度越重，则预后越差[2]。本组病例中CCAM 与BPS 胎儿中足月活产的18 例，病灶缩小者14 例，出生前消失者5 例。本组胎儿中左侧CDH的2 例，均存在胎心受压位移、合并其他器官异常（小脑蚓部缺失与右侧胸腔积液），孕妇均选择终止妊娠。有学者认为胎儿胸腔病变的预后相关因素有病灶大小、胎心受压位移、是否合并其他器官异常、是否存在胸水或腹水、全身水肿、羊水过多等征象，也有学者认为健侧肺发育程度是预后关键因素[5]。本组病例中病灶压迫胎儿心脏者10例，除失访与引产胎儿共4 例外，其余6 例胎儿随孕周增长胎心受压情况均完全缓解，并足月活产，此6 例胎儿的共同特点是均未合并其他器官异常。笔者认为当病灶压迫胎儿体静脉及食管致其梗阻时，胎儿可能出现胸水或腹水、全身水肿、羊水过多等征象，这些可能是不良预后征象，而孤立的胎心受压位移，或许并非不良预后征象。

总之，当超声检查发现胎儿胸腔占位性病灶时，需判断其性质和来源，而胎儿的预后与病灶的性质、体积大小、是否合并其他异常等因素相关。