一例危重型新型冠状病毒肺炎死亡病例分析

杨艳霞，王巧凤，缪 英，李 阳，赵丽惠，孔庆芬

（1．云南省玉溪市人民医院 感染性疾病科；2．云南省玉溪市人民医院 心脏彩超科，云南 玉溪 653100）

病 例患者，何某，男，72岁，于2020年2月1日16时38分因“发热7d”入院。患者自2020年1月25日开始出现发热，自测体温最高38.5℃，伴畏寒，阵发性咳嗽，无咳痰、流涕、腹泻等不适。流行病学史：患者发病前与3名来自武汉的亲戚（3名亲戚均确诊为COVID-19） 有密切接触史。入院查体：体温38.1℃，呼吸21次/min，心率87次/min，血压148/83mmHg，氧饱和度95%；神志清楚，对答切题，咽部充血，双肺呼吸音粗，无干湿性音，心率87次/min，律齐，各瓣膜听诊区无杂音，腹软无压痛，肝脾无肿大，双下肢无浮肿。既住有糖尿病病史7年，服用“格列齐特”，空腹血糖控制7mmol/L左右；入院前8月诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”。实验室检查资料：2020年1月31日患者咽拭子及口痰采样查新冠病毒核酸检测阳性；甲型流感抗原检测阴性；肺炎支原体阴性；血常规：WBC 4.82×109/L，中性比例69.5%，淋巴百分比20.5%，HGB154g/L，PLT63×109/L，PCT 0.048 ug/L，IL-6 66.17ng/L，CRP 32.7mg/L，见表 2；血气分析：PH 7.477.PCO228mmHg，PO266.6%，HCO3-20.5mmol/L，见表1；空腹静脉血糖12.45mmol/L。胸部CT：右肺及左肺下叶散在炎症，见图1。入院诊断：1．新型冠状病毒肺炎（普通型）；2．冠状动脉粥样硬化性心脏病，心绞痛，心功能2级；3．2型糖尿病。

入院后给予鼻导管吸氧（2L/min）、抗病毒、抗感染、小剂量激素、调节免疫、营养支持、调节血糖等治疗，见表3。患者经上述治疗后，次日体温即恢复正常，鼻导管吸氧，吸氧浓度29%～33%条件下，SPO2%维持在92%～97%。2月4日患者无明显诱因，在静息状态、鼻导管吸氧条件下指脉氧测定氧饱和度降至89%，呼吸频率28次/分，氧合指数229mmHg，依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版，修正版）》[3]，修正诊断为新型冠状病毒肺炎（重型），按重型患者规范管理。2月5日复查咽拭子、口痰核酸检测，结果仍阳性。2月7日，停用激素2d后，患者再次出现低热，体温波动在37.3～37.8℃，咳嗽加重，少痰，伴活动后喘息，立即复查胸部CT，结果提示双肺病灶较前增多，见图1，抽血复查结果显示PCT、白细胞数较前升高，淋巴细胞数较前下降，铁蛋白1464ug/L，调整抗生素为莫西沙星联合阿奇霉素，见表3；患者调整治疗后仍持续低热，喘息症状进行性加重，2月16日血氧饱和度一度降至86%，复查血气分析提示I型呼吸衰竭，见表1，立即改用高流量无创呼吸机辅助通气（氧流量55L/min，氧浓度53%～60%），患者血氧饱和度可维持在93%～96%，自诉喘息有所缓解；同时再次复查胸部CT提示双肺病灶进行性增多，呈重型COVID-19的影像改变，见图1，复查血白细胞升高达12.86×109/L，IL-6，C反应蛋白进行性升高，淋巴细胞数进行性下降，见表2，立即换用头孢哌酮钠舒巴坦钠加强抗感染，同时考虑到患者年老，合并糖尿病，抗生素使用时间长、胸部CT病灶进展，存在合并真菌感染的可能性，在上述基础上加用伏立康唑预防性抗真菌治疗。2月17日经省级专家组会诊后诊断：1．新型冠状病毒肺炎（重型）；2．1型呼吸衰竭；3．2型糖尿病；4．冠状动脉粥样硬化性心脏病，心绞痛，心功能2级，并调整治疗为头孢哌酮舒巴坦钠联合伏立康唑，加用利奈唑胺覆盖革兰阳性球菌，同时积极纠正心哀、维持电解质、酸碱平衡、高流量氧疗，必要时有创呼吸机辅助通气。患者经上述治疗后病情一度有所改善，但2月18日患者突然出现血压下降 （85/57mmHg-103/72mmHg），HR：106～137bpm，呼吸急促，呼吸30～35次/分，复查血气分析示pH 7.47，氧合指数144，见表1；有气管插管指征，立即予气管插管、呼吸机辅助呼吸、改善血管活性药物、强心、利尿等抢救治疗，但患者仍因抢救无效而死亡，死亡诊断：新型冠状病毒肺炎（危重型）。

表1 患者入院后血气分析结果汇总

表2 患者血生化及血常规指标结果汇总

表3 患者入院后用药情况汇总

图1 患者胸部CT片

讨 论此病例中，患者为老年男性，合并糖尿病及冠心病，免疫力低下，起病症状不典型，病情进展快，与国内同行临床诊治经验相符。陆婧等研究[6]结果也显示因COVID-19而死亡的患者，急性呼吸窘迫综合征是主要死亡原因，占74.0%，死亡患者中年龄≥60岁者占71.2%，合并基础疾病者64.4%，其中糖尿病居首位，心血管疾病第2位。因此高龄，且合并多种基础疾病患者，死亡率较高，尤其是糖尿病患者。该病例抗病毒治疗方案是依据国家卫生健康委员会印发《新型冠状病毒肺炎诊疗方案第五版》[3]，选用洛匹那韦/利托那韦口服联合干扰素α-2b雾化抗病毒治疗。虽然诊疗方案第六版[4]还推荐使用磷酸氯喹抗病毒，但其存在药物副作用，不推荐心血管疾病患者使用，因此该病例不适宜选用磷酸氯喹。该患者入院治疗后复查新冠病毒核酸仍为阳性，说明病毒在人体内存在时间长，病毒可能已在患者肺泡内大量复制，抗病毒效果欠佳，目前COVID-19没有特效抗病毒药物。抗感染治疗是根据患者PCT，CRP，IL-6等炎症指标及胸部CT的变化调整抗生素，患者初期使用莫西沙星治疗，病情一度好转；但1周后患者病情反复，再次出现低热及肺部病灶增多，因缺乏病原学依据，经验性改用阿奇霉素治疗，患者病情仍无改善，呈进行性加重；后考虑到患者病程长，有糖尿病，容易合并耐药菌及真菌感染，后期换用头孢哌酮钠舒巴坦钠伏、伏立康唑、利奈唑胺覆盖可能的病原菌，却也未能挽救患者生命。若老年患者病程中再次出现低热应警惕发展为重型或危重型，治疗过程中病情反复时应每天监测PCT，IL-6，CRP，WBC等炎性指标，可帮助我们预测病情严重程度，指导抗生素的使用。

新型冠状病毒肺炎为新发传染性疾病，广大临床工作者暂缺乏丰富的临床治疗经验。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[5]中新增COVID-19患者病理解剖结果显示新冠肺炎患者的肺泡腔渗出明显，肺组织灶性出血坏死显著，该患者多次复查胸部CT病灶都在进展，因此患者缺氧症状明显，我们已及时使用经鼻高流量吸氧，患者氧饱和度有短暂改善，但因大片肺组织实变失去了氧和功能，经鼻高流量吸氧对患者效果不佳，评估病情后及时行气管插管，予有创呼吸机辅助呼吸。有研究[7，8]提示：老年新型冠状病毒肺炎患者，尤其合并基础疾病者更容易发生心肌损伤和严重肺部感染，对重型和危重型新型冠状病毒肺炎患者因早期积极气管插管，给予有创呼吸支持治疗，可明显增加患者存活率。此外，临床上治疗合并基础疾病患者时，应对所患基础疾病更严格管理，此例患者合并冠状动脉粥样硬化性心脏病，需要动态监测患者肌红蛋白、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、心肌肌钙蛋白T（cTnT）、N末端B型利钠肽原（NT-ProBNP）、C反应蛋白（CRP）、心脏彩超等，同时进行综合评估及时采取干预措施，患者2月6日复查NT-ProBNP较入院时升高明显提示患者存在心衰情况，2月9日复查仍进行升高，提示肺部感染加重患者心衰，针对这类患者应该每天复查心脏标志物、心衰标志物、心电图等，及时发现患者心功能变化，及早调整治疗进行干预，避免发生恶性心律失常；此例患者还合并糖尿病，院外血糖控制不佳，本身免疫力低下，感染新冠病毒后很快出现肺炎，甚至进展为重症肺炎，提示我们在管理此类患者时除了关注感染、心功能问题以外，更应该严格控制血糖，建议空腹血糖控制在7.0mol/L左右，餐后血糖控制在11mol/L以下。该患者早期我们酌情使用了小剂量激素，会造成患者血糖偏高，尽管我们及时采用门冬胰岛素联合甘精胰岛素控制血糖，但治疗过程中因激素剂量调整、进食少等问题，患者血糖波动大，可能存在低血糖，因此增加夜间00∶00、03∶00的血糖监测。因新冠病毒除了攻击肺脏以外，还攻击胃肠道，因次大部分患者会因胃肠道黏膜受损，出现纳差、腹泻等不适。部分患者使用洛匹那韦/利托那韦抗病毒后，由于药物副作用会出现腹泻加重，同时患者普遍存在蛋白质摄入不足及感染消耗蛋白，容易并发低蛋白血症，需要给予患者营养支持。